急性阑尾炎
【 疾病名称 】 急性阑尾炎
【 英文名称 】 acute appendicitis
【 类  别 】 普通外科/阑尾疾病/阑尾炎
【 ICD 号 】 K35.9
【 概  述 】
    急性阑尾炎(acute appendicitis)即阑尾的急性化脓性感染,是急腹症中最常见的病因(约占1/4),是腹部外科常见病。但因阑尾的解剖位置变异较多,故临床表现亦多变易,有时被误诊。
    阑尾位于盲肠顶(末)端,约在回盲瓣下2.5cm处,形似细小盲管,近端与盲肠相通。成人阑尾长度差异很大,一般为5~10cm,外径0.5~0.7cm,内径0.3~0.4cm。阑尾系膜短呈三角形。阑尾实际是盲肠末端的延续,其纵肌层由三条结肠带在阑尾基部集束而成,阑尾尖端可指向不同方向(图1)。
    阑尾在盲肠后位时,有时部分甚至全部位于腹膜外,在各种位置中以盲肠内下位最为常见。如中肠旋转不全,阑尾位置可随盲肠位置异常而改变(图2)。
    阑尾的血液供应来自阑尾动脉,它是回结肠动脉的分支,沿阑尾系膜缘行走并分支到阑尾。阑尾动脉是终末动脉,与盲肠的动脉之间无侧支沟通。阑尾静脉与动脉伴行,血液经回结肠静脉、肠系膜上静脉,进入门静脉。
    阑尾的神经位于系膜内,源于肠系膜上动脉周围的交感神经丛,上传的信息随交感神经进入脊髓第10胸节。
    阑尾壁内有丰富的淋巴网,黏膜下有很多淋巴滤泡,淋巴管与系膜内的血管伴行。在儿童时期阑尾的淋巴组织特别丰富并具有细胞免疫功能,到成人期此功能已消失。
    阑尾具有蠕动和吸收水分的功能,黏膜上皮有许多杯状细胞。
【 流行病学 】
    至今无确切的发病率报道,有人估计每1000人中,每年有1人患急性阑尾炎。任何年龄均可发病,但最多见于10~30岁年龄组。年龄与发病率的关联有人认为与阑尾内淋巴组织增长相符,30岁以后发病率开始下降,男女之比在成年人中2:1。
【 病因 】
    急性阑尾炎在病理解剖上均表现为阑尾壁的细菌感染,但其真正的病机有不同的学说,主要有下列三种。
    1.阑尾腔梗阻学说  阑尾腔的机械性梗阻是诱发阑尾炎症的基本原因,而细菌感染则是继发的。由于阑尾腔细而长,极易为粪石或其他异物堵塞,其一端为盲端,故在梗阻之远端部分形成一个两端闭合的管腔,而使阑尾黏膜产生的分泌物积滞在死腔中,致腔内压不断增高,而阑尾壁的血运则受到障碍。在管腔内压力逐渐增高时,最初仅影响到阑尾壁的毛细血管和静脉回流,而动脉尚未受阻,结果将使阑尾壁更加充血水肿,患者感到局部疼痛并逐渐加剧。当管腔内压力增高至超过动脉压时,黏膜发生溃疡,神经末梢将遭损坏,整个阑尾壁亦将坏死并发生穿孔。此时疼痛可能反而稍有减轻。局部组织缺血、坏死时,阑尾腔内的细菌即乘机侵入阑尾壁内,进一步发展为急性化脓性阑尾炎,结果将使病变加剧,形成整个阑尾的迅速坏死。
    临时观察很多阑尾炎患者的腹痛为绞痛性,是阑尾腔有梗阻的表现。切除的阑尾标本中常可发现阑尾腔内有梗阻现象,且阑尾发炎和坏死部分常局限在梗阻的远端。偶尔,当梗阻阑尾腔的粪石或异物自动排出至盲肠后,绞痛可以突然停止,病变亦可迅速消退。
    引起阑尾腔梗阻的原因依其常见的次序有下列几种。
    (1)粪石堵塞:粪石是由粪便、细菌和阑尾的分泌物混合浓缩而成,其中可能有植物纤维和其他异物为核心。粪石一旦在阑尾腔内形成,虽不一定会引起梗阻并诱发急性阑尾炎,但当粪石偶然嵌顿在阑尾腔的狭窄部分,或阑尾壁有一时性的痉挛时,梗阻即可发生。
    (2)管腔狭窄:急性阑尾炎已有黏膜溃疡者,经保守疗法治愈以后常形成阑尾腔的瘢痕性狭窄,再加周围粘连所造成的阑尾本身的曲折,阑尾腔常易致梗阻,往往引起急性阑尾炎的反复发作。
    (3)阑尾扭曲:阑尾系膜过短常致阑尾本身的曲折,扭转,容易引起阑尾梗阻;先天性的索带或病理性粘连,也可能压迫阑尾使其发生曲折。
    (4)寄生虫的刺激:常见阑尾腔内有寄生虫(如蛲虫、蛔虫卵、血吸虫卵)。它们的存在并不意味一定是急性炎症的病因,但有时寄生虫或虫卵确可促使阑尾腔梗阻,这与急性阑尾炎的发育有密切关系。蛔虫钻入阑尾腔内可引起类似阑尾炎的腹痛。虽然在病变初期阑尾本身可能并无急性炎症,但由于阑尾腔的阻塞和黏膜的损害,急性炎症终难避免。在血吸虫病流行地区,阑尾壁的黏膜下层中常有大量虫卵沉积,引起异物反应、慢性炎症与纤维组织增生,致使阑尾壁增厚,管腔狭窄,是急性阑尾炎的发病原因。偶尔虫卵还可直接引起急性炎症及阑尾壁内多数小脓肿的形成。
    (5)淋巴组织增生;阑尾黏膜下有丰富的淋巴组织。在有全身性感染(如急性扁桃体炎)或注射预防疫苗时,使淋巴组织普遍发生增殖性肿胀,阑尾腔发生梗阻。阑尾壁内的淋巴滤泡在青少年时期生长旺盛,30岁以后逐渐退化,故阑尾炎以青少年患者居多。
    (6)盲肠的其他病变:盲肠结核或肿瘤,如位于阑尾基底附近,可引起阑尾引流不畅,以致并发急性阑尾炎。末段回肠炎症也可累及阑尾基底部引起急性阑尾炎
    2.细菌感染学说  细菌侵入阑尾壁的方式有下列几种。
    (1)直接侵入:细菌阑尾腔内含有各种肠道固有细菌,如大肠杆菌、链球菌和厌气性细菌等,在阑尾黏膜受到损伤而致破溃时,细菌可由损伤处侵入阑尾壁引起急性炎症,终致形成整个阑尾的急性化脓性感染。
    (2)血行感染:有时细菌亦可经血液循环到达阑尾。由于阑尾壁内淋巴组织丰富,血液中的细菌不易滤过而常停留在阑尾壁内,引起急性炎症。在呼吸道感染特别是流行性感冒急性扁桃体炎或扁桃体切除术后,急性阑尾的发病率显著增加。若阑尾腔内无梗阻,而在阑尾壁内可有局限性的急性化脓性炎症。这些事实被认为是急性阑尾炎血源性感染的证据。
    (3)邻近感染:有时急性阑尾炎是因阑尾周围脏器的急性化脓性感染而继发,例如在右侧急性化脓性输卵管炎时,其脓液常浸渍阑尾,细菌自浆膜外侵入阑尾壁,炎症亦先自浆膜层开始而后累及阑尾壁全层。
    3.神经反射学说  阑尾与其他内脏一样,受神经系统支配,因此阑尾的生理和病理变化与神经系统的活动也有密切关系。当胃肠道机能活动发生障碍时(如便秘腹泻等),常伴有阑尾肌肉和血管的反射性痉挛,这种反射性痉挛在多数情况下仅是一时性的,不致造成任何解剖上的变化;但在某些特定的条件下,这种肌肉和血管的一时性痉挛也可导致阑尾壁的损害,引起急性阑尾炎。如肌肉痉挛可使阑尾腔内已存在的部分梗阻(粪石、狭窄、曲折等)变为完全性梗阻;血管痉挛也可导致阑尾血管内血栓形成,并使阑尾壁的血运供给发生障碍,造成局部黏膜或整个阑尾壁的损伤、坏死,真正的细菌性感染也随之而起。
    总之,急性阑尾炎的发病是一个复杂的病理过程,在这个过程中,管腔梗阻、细菌感染和反射痉挛三个因素可能同时存在,而且是相互影响的。阑尾管腔的梗阻和肌肉、血管的痉挛有利于细菌感染的发生和发展;管腔梗阻和局部感染可刺激阑尾壁的内感受器,加重阑尾肌肉和血管的反射性痉挛;而感染所致的浸润、水肿、充血等反应以及反射性的痉挛,也增加管腔梗阻之程度和动,静脉血栓形成。如此相互作用、相互影响,遂造成急性阑尾炎各种不同的病理变化。在有利条件下可使病变逐渐好转,以至炎症得以完全消失。
【 发病机制 】
    1.病理类型  急性阑尾炎的基本病理改变为管壁充血水肿,大量炎性细胞浸润,组织不同程度的破坏,因此分为单纯性、化脓性和坏疽性3种类型。三者通常是炎症发展的3个不同阶段,但也可能是由于发病因素的不同而得到的3种不同的直接后果。由于并发穿孔,因而合并有局限或弥漫性腹膜炎,使急性阑尾炎的病理更为复杂多变。
    (1)单纯性阑尾炎:阑尾有轻度炎症改变,水肿充血不严重;或浆膜充血发红,阑尾壁各层中均有炎性细胞浸润,以黏膜层较重,有浅表小出血点或溃疡(图3)。此类阑尾炎属早期轻度感染。临床症状和机体反应也较轻,如能及时处理,可达到炎症吸收、感染消退,阑尾可恢复正常。
    (2)化脓性阑尾炎:由早期炎症加重而致,或由于阑尾管腔梗阻,内压增高,远端血运严重受阻,感染形成和蔓延迅速,以致数小时内即成化脓性甚至蜂窝织炎性感染。阑尾肿胀显著,浆膜面高度充血并有较多脓性渗出物,有的部分或全部为大网膜所包裹。阑尾壁内有大量炎性细胞浸润,有的已形成微小脓肿,或已为大小不一的大量微小脓肿所占。阑尾腔内有脓性分泌物,有明显大肠杆菌和厌菌感染的现象。化脓性阑尾炎可引起阑尾周围的局限性腹膜炎,也可因为穿孔而致弥漫性腹膜炎。此类阑尾炎的阑尾已有不同程度的组织破坏,即使保守恢复,阑尾壁的瘢痕挛缩,可使管腔狭窄,导致炎症反复发作(图4)。
    (3)坏疽性阑尾炎:由于阑尾化脓性感染加重所致,或因阑尾管腔严重梗阻,阑尾血运在短时间内完全阻断而致阑尾坏疽,达到阑尾急性炎症中最严重的程度。根据阑尾血运阻断的部位,阑尾呈现部分或全部坏死。坏死部分呈紫黑色,黏膜几近全部糜烂脱落,阑尾腔内有血性脓液(图5)。多数合并有穿孔,并为大网膜所包盖,周围有局限脓液积存或已成弥漫性腹膜炎。此类阑尾炎既可发生于特定的发病条件,也可发生于临床上误诊和延误治疗后,一旦出现,不但有严重的局部体征。同时有剧烈的周身反应如中毒性休克,会出现致死性的后果,因此有人将坏疽性和穿孔性阑尾炎合称为重度阑尾炎(advanced appendicitis),也是急性阑尾炎发展过程中应尽量防止发生的。
    上述三类急性阑尾炎如仍局限于阑尾而不涉及四周,则其感染对机体的影响较轻,处理容易,效果良好。但当阑尾炎症严重,涉及四围,尤其是并发穿孔,感染侵至腹腔,炎症由阑尾局部扩散至部分或全部腹腔,病理因此而复杂,也造成处理上的困难。
    阑尾炎合并局限性腹膜炎是指感染由急性阑尾炎扩展至周围腹腔,可以发生于阑尾穿孔早期或并无穿孔,仅是浆膜上脓性渗液积于周围而形成。腹膜炎症常因大网膜或周围肠袢包围而局限,积存的脓性渗液所产生的局限性腹膜炎也可以因未及时处理而转化成为阑尾周围脓肿。局限性腹膜炎有可能吸收消失,一旦形成脓肿,除脓量很少外,均需手术引流。脓肿可因脓液多、内压高,溃破脓肿壁而成弥漫性腹膜炎;或形成腹腔内多发脓肿;或溃破至附近脏器(肠道、膀胱、阴道)而形成内瘘;或溃破腹壁形成窦道;或因脓肿壁纤维化加重,形成局限性炎症包块而误为肿瘤。
    阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎是急性阑尾炎中最为严重的病理改变。阑尾炎症严重,进展迅速,局部尚来不及有大网膜或肠袢粘连保护,一旦穿孔,感染很快蔓及全部腹腔,因此常见于坏疽性阑尾炎。感染涉及全部腹腔时,因腹腔面积大,渗液量大,很快导致病人血容量不足,同时腹腔内感染的细菌和毒素大量被吸收,使病人在很短时间内处于全身性的脓毒血症和休克中,往往因此而病情危急,死亡率很高。急性阑尾炎并发弥漫性腹膜炎与阑尾穿孔有关,穿孔发生于坏疽性阑尾炎但也可发生于化脓性阑尾炎的病程晚期,多数在阑尾梗阻部位或远侧。有人统计1000例急性阑尾炎中,穿孔占21%而只有7%并发弥漫性腹膜炎,关键在于机体有一定的防御能力,大网膜、附近的肠系膜和小肠袢可迅速黏附穿孔处,使之局限。只有当病人缺乏此种能力时,阑尾穿孔所致的感染扩散才能漫及全腹腔。婴幼儿大网膜过短、妊娠期的子宫妨碍大网膜下降、老年体弱和有获得性免疫功能缺陷症的病人,缺乏局限感染的能力,都是易于在阑尾穿孔后出现弥漫性腹膜炎的原因,必须重视。急性阑尾炎并发脓毒血症还可见于严重感染经阑尾静脉侵入门静脉而成化脓性门静脉炎或多发性肝脓肿时,虽属少见,但有极高的病死率。
    2.疾病转归  上述不同病理类型可随机体防御机制强弱,治疗是否及时、正确而有不同转化。
    (1)炎症消退:单纯性阑尾炎在黏膜尚未形成溃疡前,及时抗炎可能使炎症消退而不遗留病理改变。早期化脓性阑尾炎如经治疗即使炎症消退,也将是瘢痕性愈合,致阑尾腔变窄、壁增厚,阑尾发生扭曲,易复发。
    (2)炎症局限化:化脓或坏疽、穿孔后,阑尾为大网膜包裹形成阑尾周围脓肿,或粘连成炎性包块,这是炎症被局限化的一种转归,如脓液不多可被完全吸收。
    (3)炎症扩散:如机体防御机制差,或未予及时治疗,炎症加剧而致阑尾化脓、坏疽穿孔乃至弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎等。
【 临床表现 】
    临床表现与病理类型密切相关。
    1.症状
    (1)腹痛  典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛,数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛,故中上腹和脐周疼痛范围较弥散,常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时,因后者受体神经支配,痛觉敏感、定位确切,疼痛即固定于右下腹,原中上腹或脐周痛即减轻或消失。据统计70%~80%的患者有典型转移性右下腹痛病史。少数病人的病情发展快,疼痛可一开始即局限于右下腹。因此,无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎
    单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛,持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹,常为阑尾坏疽穿孔的征象。有时阑尾坏疽穿孔,神经末梢失去感受和传导功能,或因腔内压力骤减,腹痛反而有所缓解,但这种疼痛缓解的现象是暂时的,且其他伴随的症状和体征并未改善,甚至有所加剧。为此,须综合临床现象加以分析才不会被假象误导。
    (2)胃肠道症状  单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。
    (3)发热  一般只有低热,无寒战,化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸,则提示可能并发化脓性门静脉炎
    2.体格检查
    (1)视诊:患者行走缓慢,呈轻度弯腰并向右侧倾斜,不敢直腰,右手常轻置于右下腹,卧床时右髋屈曲而不敢伸直。
    (2)触痛:右下腹触痛因阑尾位置而异,典型的触痛部位是麦(McBurney)氏点,即右髂前上棘与脐连线中外1/3之交界点;或兰兹(Lanz)氏点,即左、右两侧髂前上棘连接线的右1/3与中1/3交界点。但多数患者右下腹有明显的局限触痛点,并非均在麦氏点与兰兹氏点。这是因为阑尾位置并非固定不变,可为盲肠后位。即使发病早期,自觉腹痛尚在上腹或脐周围时,其触痛部位亦在右下腹,此点对诊断颇有意义。当形成腹膜炎时,其触痛范围有时可扩至下腹或右上腹部,但仍以右下腹为重。由手阑尾可在腹腔浅处(如回肠前位)或深处(如盲肠后位),其触痛程度有所差别。如盲肠后位阑尾炎,触痛最重处在右侧腰部。
    (3)腹肌紧张:炎症波及壁层腹膜时,由于腹壁肌肉反射性收缩可出现腹肌紧张。单纯性急性阑尾炎如炎症波及阑尾浆膜,即可出现腹肌紧张,但炎症波及到阑尾以外的患者,触诊时出现明显的腹肌紧张。至于小儿、老人的腹肌紧张与阑尾的炎症程度不一定成正比。
    (4)反跳痛:此体征又称布鲁格(Blumbeng)氏征,2/3以上患者有此体征。阑尾炎症侵及阑尾浆膜面或阑尾周围之腹膜,以手指触压阑尾部位,逐渐地向深处加压,然后迅速抬起手指,患者感该处剧痛,即为反跳痛阳性,表示有腹膜刺激现象。
    (5)皮肤感觉:急性阑尾炎早期,尤以在阑尾有梗阻时,右下腹有三角形皮肤过敏区,即右髂嵴最高点,脐与右耻骨嵴之间三角区皮肤感觉过敏,为胸10、12神经分布区,是由于内脏体壁神经反射所致,对不典型急性阑尾炎的早期诊断有帮助,但如阑尾坏死穿孔后,此处皮肤过敏现象消失。检查方法有针划法和皮肤提捏法。
    (6)直肠指诊:直肠指诊如发现直肠前壁有触痛,可能是位于盆腔的低位阑尾炎;如直肠两侧均有触痛,表示已形成腹膜炎;如形成阑尾周围脓肿,直肠右侧或两侧可触及有触痛之肿物。
    (7)其他特殊检查:下述特殊检查方法对本病的诊断有一定帮助。
    ①沃夫辛(Rovsing)氏征:患者平卧,医生用手深压降结肠,并沿横结肠及升结肠推移;或用右手按压乙状结肠并向上推移,左手按压降结肠,如右下腹痛为阳性,表示结肠气体进入盲肠刺激发炎阑尾使腹痛加重。
    ②腰大肌试验:患者取左侧卧位,右下肢伸直,医生将患者右髋关节向后过伸,如患者感右下腹痛即为阳性,对盲肠后位阑尾炎有参考意义。
    ③闭孔内肌征:用手指压右侧闭孔处或使患者平卧,右髋屈曲并内转股部,如下腹痛为阳性,此因阑尾较长,炎症浸润闭孔内肌肌膜或粘连所致。对诊断盆位阑尾炎有帮助。抬腿试验:患者仰卧,医生手指放于右下腹触痛处,使患者伸直右下肢并逐渐抬高,因阑尾被挤压于收缩之腰大肌及手指之间,患者感右下腹痛加剧。见于盲肠后位阑尾炎。
    ④苏雷(Soresi)氏征:患者仰卧,双腿屈曲,医生手置于结肠肝曲处,患者深呼吸时手压向肋缘下,使患者咳嗽,如在咳嗽时患者腹痛局限于麦氏点处,即为阳性。
    ⑤内收肌征:患者仰卧,下肢屈曲,双膝并拢,医生轻轻使两漆分离,此时可引起内收肌轻度收缩,或外展之程度右侧小于左侧。此征较右下腹触痛与肌紧张出现为早,但盲肠后位阑尾炎与异位阑尾炎则无此现象。
    ⑥欧文(Owen)氏征:用手压迫盲肠使盲肠内气体被驱走,突然抬手,因气体迅速返回盲肠而使右下腹痛加重。
    ⑦得尔(Deare)氏征:患者深呼吸或咳嗽时,引起或使右下腹痛加重为阳性。
    ⑧股动脉征:于右侧腹股沟韧带下方压迫股动脉,如阑尾靠近髂动脉,于压迫股动脉时使髂动脉搏动增强,压力升高而使腹痛加重。
    ⑨阿兹库尔(Altschuler)氏征:将左手3、4、5指置于右髂骨外缘,左手示指由髂前上棘处逐渐向下移动,所发现之敏感点即为盲肠后位阑尾炎之所在,亦于出现触痛点之前,即出现敏感点阳性。应同时检查左侧,以资对照。
    ⑩格列乔(Gregory)氏征:即叩诊左侧麦氏点时,可引起阑尾部痛。其原理为叩诊左侧麦氏点时,乙状结肠气体传入盲肠,改变或增加盲肠内气体张力,间接刺激发炎阑尾,诱发疼痛。
    ⑪睾丸回缩试验(La Rogue):以手指压迫阑尾处压痛点时,右侧睾丸回缩,当移除压力时,睾丸回复原位,此试验在坏疽型阑尾炎并腹膜炎时为阳性。
    ⑫爱伦(Aaron)氏征:持续压迫麦氏点时,可引起上腹部、脐部多处牵扯性痛或触痛。
    ⑬何伦(Horon)氏征:牵拉右侧精索,如右下腹痛为阳性。
    ⑭苏木尼(Sumner)氏征:患者仰卧,腹壁放松,医生手指并拢伸直,将掌指关节放于耻骨处,分别轻轻触试左右下腹部肌紧张之程度,检查右侧时,指尖指向右锁骨,检查左侧时,指尖指向左锁骨,轻轻移动掌指关节及腕部,注意手指勿向深处加压。反复体会左、右下腹部肌紧张之程度;也可用双手法分别触诊左、右下腹部对比。如右下腹肌紧张度大于左侧,表示可能有阑尾炎存在。对诊断早期不典型之急性阑尾炎有一定意义。
    ⑮阑尾穴触痛:足三里穴与上巨虚之间,称“阑尾穴”,急性阑尾炎时此处有触痛或酸胀感,60%~80%的患者有右侧、左侧或双侧该穴触痛阳性。
    ⑯“髂骨叩击”试验:1980年田春林报告,患者左侧卧位,左腿伸直,右腿屈曲,医生站于患者背后,左手掌置于患者髂骨翼上,右手握拳轻轻叩击左手背,叩击髂骨翼震动患者感阑尾区或脐部痛为阳性。对化脓性阑尾炎、梗阻性及坏疽性阑尾炎并穿孔性阑尾炎有确诊价值。
【 并发症 】
    1.阑尾穿孔  不少化脓性和多数坏疽性阑尾炎可以发生穿孔。穿孔大多发生在病程的晚期,但少数病例特别是梗阻性阑尾炎也可在早期即发生穿孔。根据穿孔时期的早晚,以及炎症是否已局限化的情况,穿孔可以形成两种不同的后果。
    (1)阑尾周围脓肿:如阑尾在穿孔前已为大网膜或附近的肠袢所包裹,则穿孔后感染将局限于阑尾周围而形成脓肿。一般化脓性阑尾炎如无管腔梗阻,在阑尾壁坏死穿孔前大多已有周围组织部分粘连,穿孔后多数会发生局限性的腹膜炎和阑尾周围脓疡。约l0%急性阑尾炎患者在就诊时已有阑尾周围脓肿形成,表现为右下腹边缘清楚、压痛明显的肿块。
    (2)弥漫性腹膜炎:急性阑尾炎是一个逐渐发展的病理过程,阑尾穿孔以前或多或少已存在一定的防御性变化,所以阑尾穿孔后引起全腹膜炎者比胃、十二指肠溃疡穿孔或创伤性肠穿孔少见。由于阑尾周围尚无足够的粘连反应(婴儿的阑尾壁组织较薄,其盲肠活动度较大,大网膜较短、薄而脂肪少),穿孔后大多引起弥漫性腹膜炎。阑尾组织已有一定程度炎症坏死而患者又口服泻药时,不仅有引起穿孔的危险,且因肠袢的蠕动亢进而破坏了局部的防御机能,或处理不当(服用泻药,扪摸过重,手术引流不恰当),也可使防御机能遭到破坏而使感染再度扩散,形成弥漫性腹膜炎。
    弥漫性腹膜炎病情严重,患者有全身性感染、中毒和脱水等现象,有全腹性的腹壁强直和触痛,并有腹胀、呕吐等肠麻痹症状。如不经适当治疗,死亡率很高;即使经过积极治疗后全身感染获得控制,常因发生盆腔脓肿膈下脓肿或多发性腹腔脓肿等并发症而需多次手术引流,甚至遗下腹腔窦道、瘘、粘连性肠梗阻等并发症而使病情复杂,病期延长。偶尔患者经过适当治疗后也可获得痊愈。
    2.感染扩散  急性阑尾炎除因穿孔而引起感染的腹腔播散外,还可经由血运而使感染侵及静脉系统或者全身,化脓性或坏疽性阑尾炎患者尤有可能。
    (1)化脓性门静脉炎:当阑尾系膜的小静脉发生炎症时,引起阑尾静脉的栓塞性静脉炎,带菌的栓子即可沿回结肠静脉、肠系膜上静脉上行至门静脉主干,最后至肝内引起多发性肝脓疡和脓毒血症。在磺胺药和抗生素普遍应用的情况下,此种并发症仅见于急性化脓性或坏疽性阑尾炎病例,主要表现为寒战、发热、出汗、黄疸肝肿大压痛,以及全身中毒症等。
    (2)脓毒败血症:急性化脓性阑尾炎的感染偶尔也可侵及髂静脉和下腔静脉,从而带菌栓子入肺引起肺脓疡,或者进而引起全身性的脓毒败血症
【 实验室检查 】
    1.血常规  急性阑尾炎病人白细胞计数增多,约占病人的90%,是临床诊断中重要依据。一般在(10~15)×109/L。随着炎症加重,白细胞数随之增加,甚至可超过20×109/L。但年老体弱或免疫功能受抑制的病人,白细胞数不一定增多。与白细胞数增多的同时,中性多形核细胞数也有增高(约80%)。二者往往同时出现,但也有仅中性多形核细胞比数明显增高(>80%),具有同样重要意义。当病情正在发展,症状恶化,已经增多的白细胞数突然降低,往往是脓毒血症的表现,属于危象,应予重视。
    2.尿常规  急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊,但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病,如输尿管结石,常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连,尿中也可出现少量红、白细胞,不应与结石相混淆。
    3.腹腔穿刺:在无腹胀情况下行右下腹穿刺,如抽出少量脓液,则可能为急性阑尾炎(化脓性、坏疽性、已形成穿孔及局限性腹膜炎),抽出稠厚脓液为阑尾周围脓肿,抽出较多胃、十二指肠液、食物碎渣及胆汁样液体,则应考虑为胃、十二指肠溃疡病急性穿孔。
    有人曾报道用腹腔抽吸液细胞学检查有助于急性阑尾炎的诊断,采用局部麻醉,在脐下2cm穿刺,并置管,取抽吸液体涂片,用Komanofaky染色,如50%以上的有核细胞为嗜中性粒细胞,即判为阳性结果。对可疑而诊断不明确的急性阑尾炎病例有助于诊断。
【 其他辅助检查 】
    1.腹部X线平片  无并发症的急性阑尾炎,其X线平片可能完全正常,无诊断意义。在并发有局限或弥漫性腹膜炎时,则可发现有:①右下腹盲肠和回肠末端部位肠腔积气和液气平面;②腰椎侧弯和右腰大肌阴影模糊;③有时可见阑尾粪石;④右下腹软组织块影,由周围充气肠曲衬托,边缘可以比较清晰;⑤穿孔所致气腹极为少见;⑥横结肠扩张等有助于诊断与排除输尿管结石肠梗阻等其他可能,但特异性很差(图6,图7)。
    2.CT检查  正常阑尾仅偶见于CT检查时,炎症阑尾可显示阑尾周壁对称性增厚,管腔闭塞或充满脓液而扩张。有时可见盲肠周围脂肪模糊、密度增大,右腰大肌肿胀,特别容易发现阑尾周围脓肿,对有并发症者可见腹腔内多处脓肿,但CT发现率仅13%~60%,因此只有用于发现阑尾炎并发周围炎性肿块或脓肿时。虽然其敏感性高达94%,特异性仅为79%,可作为必要时的辅助诊断和排除与阑尾炎相混淆的腹部病变(图8)。
    3.超声检查  目前已被公认为急性阑尾炎诊断中的一项有价值的方法,此检查于20世纪80年代始应用于诊断急性阑尾炎,采用加压探测法,将四围肠内气体驱开而阑尾形态不变。阑尾充血水肿渗出在超声显示中呈低回声管状结构,较僵硬,其横切面呈同心圆似的靶样显影,直径≥7mm,是急性阑尾炎的典型图像。准确率高达90%~96%,敏感性和特异性也均在90%左右。但坏疽性阑尾炎或炎症已扩散为腹膜炎时,大量腹腔渗液和肠麻痹胀气影响超声的显示率。超声检查可显示盲肠后阑尾炎,因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。超声检查也可在鉴别诊断中起重要作用,因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等,因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用。有人报道临床典型病人即使超声检查为阴性,也应考虑手术治疗,如果二者均不肯定则宜观察。超声检查为一种非侵入性检查,具有方便、无痛苦、可重复、可床边应用和值得普及推广的优点(图9,图10)。
    4.腹腔镜检查  应认为是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果的一种方法。因为通过下腹部插入腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症,也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病,不但对确定诊断可起决定作用,并可同时进行治疗。但此法有下列缺点:①必须具备昂贵的腹腔镜;②必须在麻醉下在下腹部作小切口,虽然切口不大,但也是手术;③术者必须操作熟练以达到诊断目的而又不至引起并发症,不是一般医生可能完成;④无法在床旁进行;⑤不方便,有痛苦。因此只有非常必要时才采用此法,当AIDS病人(包括AIDS/HIV、抗癌化学治疗、应用大量激素治疗、器官移植后应用免疫抑制剂的病人)出现不典型急性阑尾炎临床表现,既不能等待观察以致病情加重,又不能盲目手术甚至误切正常阑尾,腹腔镜检查肯定诊断为一可取的方法。一般情况下,除非采用腹腔镜进行手术,否则无此必要。
【 诊断 】
    根据急性阑尾炎的特征性临床表现:转移性腹痛、局限性压痛和反跳痛,以及体温、白细胞计数轻度升高的感染表现,临床诊断即可成立。如再有局限的腹肌紧张、腹膜刺激的根据和特殊检查体征,诊断更可明确。但由于有部分病例的临床征象并不典型,常变化多端,诊断有时不易。另外由于急性阑尾炎是常见急腹症,一般诊断并不困难,治疗简单,外科医生思想上麻痹大意,以致轻率做出诊断,引起误诊。熟悉急性阑尾炎非典型临床表现和鉴别诊断,以及对急性腹痛的诊断采取严肃、慎重的态度,是避免和减少误诊的最有效方法。
【 鉴别诊断 】
    1.不需手术的疾病
    (1)右下叶肺炎或膈胸膜炎:这类疾病可以引起右下腹牵拉性痛,并亦可有轻度触痛及肌紧张;但腹部触痛不局限于麦氏点处,且无反跳痛。肺炎患者有感冒及上呼吸道感染症状,以后体温突然升高,伴胸痛、呼吸增快、鼻翼扇动;胸部检查有呼吸音减弱、湿性啰音或胸膜摩擦音,X线检查如发现右下肺野有阴影或胸膜炎征象,对鉴别有重要意义。
    (2)急性胃肠炎:唯本病有饮食不当或受凉史。有上腹部或脐周围痛并呕吐及腹泻。但腹部软,触痛范围遍及全腹,右下腹无肌紧张及固定触痛点。
    (3)过敏性紫癜:本病因肠壁出血形成浆膜下血肿刺激腹膜引起腹痛。但腹痛及触痛范围广泛,并不一定局限于右下腹部,多无腹肌紧张,可发现皮肤有淤斑及关节肿胀,部分患者可出现血便,如既往有同样发作史则更有助于与阑尾炎相鉴别。
    (4)铅中毒:铅中毒者有时突然发生阵发性腹绞痛,虽然有明显的职业性受毒史,但部分患者齿龈不一定有蓝色“铅线”出现,易误诊为阑尾炎。但单纯铅中毒患者并无炎症反应,体温正常,白细胞亦不高;其腹痛为突然的阵发性绞痛,绞痛虽以脐部为中心,但多波及全腹,且在绞痛过后患者可以毫无痛苦;在阵发性腹绞痛发作时,其腹壁亦无压痛,而腹绞痛过后腹壁更是柔软如常,腹壁反跳痛等腹膜刺激征也不存在;Rovsing氏征或直肠指诊结果均为阴性,都是鉴别上的要重依据。此外,铅中毒患者尚有贫血、血细胞中有碱性点彩及腕下垂等特有表现,是诊断铅中毒的有力佐证。
    2.不需急诊手术的疾患
    (1)急性肠系膜淋巴结炎:本病多见于儿童。常在上呼吸道感染后发作,起病初期于腹痛开始前后往往即有高热,此与急性阑尾炎不同,而呕吐少见;无转移性腹痛,其腹部触痛的范围亦较急性阑尾炎为广,部位亦较阑尾的位置高,并较靠近内侧;腹壁强直不甚明显,反跳痛不显著;Rovsing氏征和肛门指诊阴性;有时可触及腹内肿大的淋巴结,则有助于诊断。
    (2)急性髂窝淋巴结炎:本病除右下腹疼痛外,右下肢活动常受限制,或因腰肌痉挛而髂关节呈屈曲位,其压痛点位置较低,常在靠近腹股沟处;而有关区域的皮肤软组织常同时有明显的急性感染灶存在,有助诊断。
    (3)输尿管结石:盲肠后位的急性阑尾炎有时引起右输尿管绞痛和血尿等症状难于与右输尿管结石鉴别。典型的输尿管结石所引起的绞痛常向大腿内侧或阴囊放射,其绞痛一开始剧烈难忍,与急性阑尾炎的转移性腹痛且逐渐加重的情况不同。通常绞痛部位多在右腰部,该处有明显的叩击痛和深压痛;而右下腹压痛和肌紧张较轻。常伴有尿频、尿痛等泌尿系统的症状,尿中常有较多红细胞或少量白细胞,这具有重大诊断意义。输尿管结石患者一般无全身炎症反应,其体温和白细胞多属正常,约90%结石患者在X线平片上可显示阳性的结石阴影。B超可提示结石光团。
    (4)右肾盂肾炎:肾盂肾炎引起的疼痛累及右腰部时伴有恶心、呕吐、发热和腹胀等征象,颇似急性阑尾炎。但肾盂肾炎患者之体温和白细胞数急性阑尾炎高;无局限性右下腹痛,无腹肌强直及反跳痛等腹膜刺激现象;直肠指诊阴性;尿中含有多量脓细胞,并常有大肠杆菌等病原菌发现,更可与急性阑尾炎相鉴别。
    (5)急性输卵管炎:此病多为已婚妇女,常有白带过多史。其急性发作多在月经来潮前。但起病无转移性右下腹痛,相反腹痛多始于下腹部,部位较阑尾炎为低,且有向上扩散至腰部的情况,左右两侧均有触痛。阴道检查常有脓性分泌物,涂片检查可能发现淋球菌;两侧穹隆均有明显触痛,推动子宫时疼痛加剧;有时可触及肿胀的子宫附件。在发病初期,体温和白细胞计数急性阑尾炎为高。
    (6)卵巢滤泡或黄体破裂出血:卵巢滤泡或黄体排卵破裂时,较多的出血刺激腹膜引起腹痛,其发生于右侧者需与急性阑尾炎鉴别。
    本病大多发生在行经不久的少女。发病时期与经期有密切关系:卵巢滤泡破裂多在二次月经的中期;黄体破裂则在月经中期以后。滤泡或黄体破裂时所引起的腹痛多为突发性,起始即在下腹部;开始较剧烈,随后可减轻呈持续性,但也有阵发性加剧;有时放射至肩部,但一般不伴恶心和呕吐。因血液存积在直肠凹内,故患者常有便意和下垂感而无大便解出;偶尔患者尚可有少量阴道流血。体检下腹部有较广泛压痛,而不限于阑尾部位,腹肌紧张并不明显,直肠指诊可发现前壁有触痛。如诊断尚有怀疑,可行腹腔穿刺,一旦获得血液即可证实。
    (7)局限性回肠炎:本病在急性发作时,因有右腹痛、触痛、发热和白细胞增高等现象,与急性阑尾炎不易鉴别。
    局限性回肠炎急性发作的腹痛多为阵发性绞痛,类似肠梗阻,无转移性腹痛,且范围一般亦较广泛,可累及左侧或上腹部;腹壁触痛和腹肌强直也不限于右下腹,有时能摸得条索状肿块;常有多次发作的腹痛腹泻和便中带血的症状,且一般状况较差。
    (8)结核性腹膜炎:早期的结核性腹膜炎如在右下腹壁层腹膜上有多数结核结节,可致患者感右下腹疼痛,扪诊时有触痛,甚至有腹肌紧张,需与阑尾炎鉴别。这些患者大多同时有肺或其他器官的活动性结核。腹痛为渐起,始于右下腹,程度不剧烈,进展缓慢,亦无明显的局限性触痛点,不难与急性阑尾炎鉴别。
    (9)急性精索炎:右侧急性精索炎可引起右下腹疼痛,但同时有尿道炎、附睾炎、前列腺炎等病症,因而时有排尿疼痛或困难的症状。阴囊触诊可发现附睾肿大,直肠指诊可发现前列腺肿大、触痛、且牵引睾丸时可引起明显的疼痛加剧。
    3.同样需要急诊手术的疾患
    (1)溃疡病急性穿孔:位于十二指肠前壁的小溃疡穿孔后,肠内容物有时可沿升结肠旁沟流入右髂窝内,因而右下腹受刺激特别显著,极似急性阑尾炎。反之,急性阑尾炎穿孔并发生腹膜炎,也易误诊为溃疡病穿孔
    溃疡病穿孔患者多数有慢性溃疡史。溃疡穿孔所引起的腹痛,起于上腹部并累及右下腹,迅速累及全腹,不像急性阑尾炎有局限于右下腹的趋势。腹痛发作极为突然,程度也颇剧烈,常可引致休克。体检时右下腹虽也有明显压痛,但上腹部溃疡穿孔部位一般仍为压痛最显著的地方;腹肌强直特别显著,常呈“板样”强直,腹内因有游离气体存在,肝浊音界多有缩小或消失;X线透视如确定膈下有积气,有助于诊断。腹腔穿刺液有助于鉴别。
    (2)急性胆囊炎:位于肝下之急性阑尾炎易与本病相混淆,两者发病时均可先有上腹痛,尔后转移至右下腹,并均可出现轻度黄疸。超声检查如能发现胆囊肿大及液平,或X线检查发现右上腹有积气之盲肠,则两者易于鉴别。
    (3)Meckel氏憩室炎:其临床表现与急性阑尾炎相似,两者术前常不易鉴别,但本病腹部触痛部位靠近中线脐下,甚至触痛及腹肌紧张以左下腹为重;如发生穿孔,腹膜炎症扩散较快;另外本病常合并小肠机械性梗阻。在诊断不能肯定时,应行剖腹探查,如发现阑尾病变不能解释其临床表现时,应仔细探查回肠末端,以了解是否为憩室炎。
    (4)急性肠穿孔:因伤寒痢疾、单纯溃疡、局限性肠炎等病变而引起的肠穿孔,由于穿孔位置大多在回肠末段100cm以内,与阑尾部位很近,且临床症状多为右下腹疼痛、压痛和腹肌紧张,故极易误诊为急性阑尾炎穿孔。但上述病变穿孔前都有各自的特殊表现,或明显的前驱症状。穿孔时所引起的腹痛极为突然,虽开始是在右下腹,但所形成者多是弥漫性腹膜炎而甚少局限化倾向;腹腔内往往有游离气体和较多量渗出液存在,不少病例仍能做出正确诊断。
    (5)宫外孕破裂:宫外孕患者常有月经过期或近期不规则史,在腹痛发生以前,可有阴道不规则的流血史。其腹痛发作突然,开始即在下腹部,常伴有会阴部坠痛感觉,全身无炎症反应,但有不同程度的出血性休克症状。妇科检查常能发现阴道内有血液,子宫颈软而有明显触痛,一侧附件肿大且有压痛;阴道后穹隆穿刺能抽得血液,必要时做尿妊娠试验,阳性结果更可确定诊断。
     (6)卵巢囊肿蒂扭转:右侧卵巢囊肿扭转表现为突发性右下腹痛,扭转后由于血运障碍,使囊肿坏死并有血性渗出液刺激腹腔,引起腹膜刺激症状,有时与急性阑尾炎颇为相似。
    通常卵巢囊肿扭转所致的腹痛发作较为突然,性质为阵发性绞痛,程度上也较阑尾炎剧烈,甚至可以引起休克。体检除腹壁有紧张压痛外,在压痛最明显的部位常能扪及球形肿块;行阴道腹壁双合诊检查,可发现在触动宫颈时有疼痛加剧现象,且该肿块是与子宫相连,对诊断有决定性意义。
    4.其他  急性阑尾炎还需与肠痉挛、痛经、盆腔炎、局限性回结肠炎、睾丸扭转腹壁挫伤、尿毒症等引起的右下腹痛相鉴别。此外,还需与结核性腹膜炎、结肠肿瘤、盲肠肿瘤、阑尾黏液肿瘤和类癌等合并阑尾炎相鉴别,明确诊断以使术中便于处理。
【 治疗 】
    目前公认急性阑尾炎的治疗方法为手术切除阑尾和处理其并发症。但是阑尾炎症的病理变化比较复杂,非手术治疗在急性阑尾炎治疗中仍有其地位,不应忽视。
    1.非手术治疗  当急性阑尾炎处在早期单纯性炎症阶段时,一旦炎症吸收消退,阑尾能恢复正常,也不再反复,因此阑尾不必切除,可采用非手术治疗,促使阑尾炎症及早消失。当急性阑尾炎诊断明确,有手术指征,但因病人周身情况或客观条件不允许,也可先采取非手术治疗,延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎,形成炎性肿块,也应采用非手术治疗,使炎性肿块吸收,再考虑择期阑尾切除。如炎性肿块转成脓肿,则应先行切开引流,以后再进行择期阑尾切除术。当急性阑尾炎诊断尚未肯定,需等待观察时,也可一边采用非手术治疗,一边观察其病情改变。此外,非手术治疗还可以作为阑尾手术前准备。总之,非手术治疗有其重要地位。非手术治疗包括:
    (1)一般治疗:主要为卧床休息、禁食,给予水、电解质和热量的静脉输入等。
    (2)抗生素应用:在非手术治疗中抗生素的应用颇为重要。关于其选择与用量,应根据具体情况而定。阑尾炎绝大多数属混合感染,以往采用青、链霉素联合应用,效果满意,以后发现耐药菌株增多且厌菌感染率增高,随即改用“金三联”即氨苄西林(氨苄青霉素)、庆大霉素与甲硝唑联合,其抗菌覆盖面大,价格也不贵,甚受推崇。近年来新型高效抗生素出现,更有头孢霉素不断更新。因此目前常采用头孢霉素或其他新型β-内酰胺类抗生素与甲硝唑联合。其优点为抗菌谱更广,抗耐药菌力更强,而毒性、副作用则更少。对轻型急性阑尾炎,抗生素应用近似预防性质,可选用一般抗生素短时间应用。只有对炎症严重的病人才适合正规治疗性应用。重型阑尾炎(坏疽或穿孔性)目前主张采用第三代头孢霉素加甲硝唑联用或用亚胺培南能收到良好效果。
    (3)止痛药应用:止痛有时非常必要。强烈的疼痛可以增加精神上的恐怖,降低体内免疫功能,从而减弱病人抗病的能力。一般止痛药有时不能止住较强的疼痛,吗啡类药的应用可以考虑但必须谨慎,可适用于已决定手术的病人,但禁用于一般情况,尤其是体弱者。
    (4)对症处理:如镇静、止吐、必要时放置胃减压管等。
    2.手术治疗  原则上急性阑尾炎,除黏膜水肿型可以保守后痊愈外,都应采用阑尾切除手术治疗,去除病灶以达到:①迅速恢复;②防止并发症的发生;③对已出现并发症的阑尾炎也可以得到良好治疗效果;④去除以后有可能反复发作的病灶;⑤得到正确的病理结果。但是急性阑尾炎由于病情轻重、来院迟早、病人年龄及体质强弱等等原因,情况极为复杂,更因很多疾病与阑尾炎有时难以鉴别,因此处理上应因病而异,决不应因“阑尾炎”手术小而草率从事。因手术操作不当而出现的各种并发症为5%~30%,死亡率也在1%左右,如果再加上因错误诊断误行阑尾手术,加重原发疾病,则危险性更大,所以阑尾虽小,必须认真对待,不容丝毫疏忽。
    阑尾切除术为腹部外科中经常进行的手术。一般说来,并不复杂,但有时也较困难。
    (1)手术适应证:①临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎;②非手术治疗失败的早期阑尾炎;③急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块;④阑尾周围脓肿切开引流愈合后;⑤其他阑尾不可逆性病变。对病人体质极差、有重度心肺等伴发症者,则不宜行手术治疗。
    (2)术前准备:即使无并发症的急性阑尾炎,也应有必要的术前准备,包括对病人生命器官功能的一般了解,常规化验和较短时间的补液、胃肠减压、止痛、抗生素应用和术前用药等,以保证麻醉顺利,手术安全。对有并发症的重型阑尾炎情况则有所不同,因为阑尾炎症状严重,甚至化脓坏疽,并且同时有局限性或弥漫性腹膜炎,以致合并有不同程度的脓毒血症表现,或出现早期多器官功能衰竭(MOF)现象,术前准备应随病情加重而加强。输液量要大,有时还需一定量的胶体液以补充血容量;抗生素要选效力强、毒性小、抗菌谱广、对耐药菌株有效并联合应用;对症处理也要积极,包括对各生命器官的保护和调整,其目的在于使病情可以在短时间内趋于平稳,以便及早进行病灶切除,使病人能及早得到良好的治疗效果。
    (3)切口选择:一般采用右下腹斜切口。标准麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上,作与联结线垂直的4~5cm小切口。切口也可随估计阑尾部位略予移动,以直接暴露出阑尾。斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉,对腹壁血管和神经无损伤,发生切口疝机会小。切口也可呈横形,与皮肤褶皱相吻合,其瘢痕不显。横切口开始时应用于儿童,目前也应用于成人。
    切口长度应随腹壁厚度而加以调整,肥胖病人的切口往往要长。任何过小的切口,必然增加手术难度,甚至会产生不必要的意外,得不偿失,不值得采取。
    严格保护切口,是预防术后切口感染的重要措施。显露阑尾是手术重要步骤,应在直视下找到盲肠,再沿结肠带找到阑尾根部,用环钳和(或)长无齿镊夹出阑尾,如阑尾显露不清,应果断延长切口。最好在直视下切除阑尾,当阑尾基底易暴露,而阑尾其余部位暴露不清或与周围组织紧密粘连固定,可采用阑尾逆行切除法。必须确定已将阑尾全部切除,没有残留。如阑尾基底部坏死,盲肠壁亦有坏死,可将阑尾全切,坏死的盲肠壁亦切除,然后将切口内翻缝合。
    (4)寻找和切除阑尾方法:阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定,沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部,此方法亦适用于寻找异位阑尾。如未见到阑尾,应考虑阑尾位于腹膜外的可能,须剪开侧腹膜,将盲肠与升结肠向内侧翻转寻找阑尾。也可循回肠末端寻找盲肠和阑尾。
    顺位法切除阑尾,操作方便,污染少。如炎症严重,阑尾尖端与深部组织粘连而无法提出,或逆行切除,如有困难,可行黏膜下阑尾切除术:先将阑尾根部切断,残端按常规结扎荷包埋入盲肠,再完整剥除阑尾黏膜,仅留下阑尾的浆肌套筒。如根部坏疽,盲肠壁水肿、脆弱,则不宜勉强行荷包埋入缝合,以免放腹腔引流。
    (5)阑尾残端的处理:一般采用结扎断端,用苯酚(石炭酸)、酒精、盐水涂残端,荷包缝合,内翻埋入盲肠的方法。这样处理止血有保证,创面腹膜化防止粘连,断端烧灼可灭活腺体,使残端埋入盲肠后不致形成黏液囊肿。但对盲肠壁炎症显著,肠壁水肿脆弱或阑尾残端肿胀增粗时,可单纯结扎。
    (6)腹腔探查:术中见阑尾炎症明显,不必探查腹腔其他部位。如术中发现阑尾正常或炎症轻,则应系统探查寻找病因。先检查盲肠有无病变,然后从回肠末端开始探查小肠,观察有无克罗恩病或梅克尔憩室炎,继之探查盆腔内器官、乙状结肠等。最后再探查胆囊、十二指肠和胃等腔内其他脏器。
    (7)腹腔冲洗与引流:一般不宜冲洗腹腔,以避免炎症扩散。尽量吸尽脓液,除非脓液不能吸尽或坏死组织较多时。一般不需引流,连续缝合腹膜,切口冲洗后一期缝合。腹腔引流适用于:①阑尾炎症较重,粘连广泛,阑尾切除后局部仍有少量渗血者;②阑尾附近有较多脓性渗液者;③阑尾位置较深,或盲肠后阑尾,阑尾坏疽,切除不很顺利者;④阑尾根部结扎不很可靠,又不能埋入盲肠者;⑤阑尾周围已成脓肿者。
    3.术后并发症及治疗  阑尾切除术虽然并不复杂,但仍有发生各种并发症的可能,其发生率与阑尾炎症程度、病人全身情况及手术操作有无失误有关。
    (1)切口感染:是阑尾切除术后最常见的并发症。未穿孔的阑尾切除术后,切口感染率<1%;穿孔的阑尾切除术后切口感染率7%~9%;穿孔并发弥漫性腹膜炎时,切口感染率高达30%,充分说明阑尾炎应及早发现并手术。当阑尾炎还在早期时,阑尾切除术后切口感染的机会不多,即使感染,程度也轻,易于处理。关于预防切口感染,除早期手术外,还有预防性应用抗生素,切口在手术中严加保护、切口缝合前局部应用甲硝唑或抗生素液冲洗、切口缝合不留空隙。切口如果严重污染时,可采用延期缝合等。预防性抗生素应在手术前半小时就开始应用,对一般非坏疽性阑尾炎,预防应用24~48h已足够。对严重炎症的阑尾炎手术后,抗生素作为治疗应用,应根据情况延长应用日期。切口是否延期缝合应慎重考虑,多数情况无此必要。对切口缝合后感染机会极大者,可先放置缝线而不结扎,敞开切口,引流包扎,24h后流液不多时,再将缝线结扎作为二期缝合。
    (2)腹腔脓肿:阑尾切除后并发腹腔脓肿发生率不高(<1%),见于阑尾炎症严重,并发穿孔,尤其是穿孔后引起弥漫性腹膜炎的病人,既属于腹膜炎的延续,又与阑尾手术时预防措施不力有关。腹腔脓肿常见于膈下、盆腔及肠间。病人持续高热,血白细胞计数升高。B型超声检查可以发现局部积液。有时膈下脓肿可出现呃逆盆腔脓肿可出现排便次数增加,里急后重感觉和肛诊触到包块和压痛点。一旦证实应及时引流,脓液稀薄及穿刺条件许可时,可采用B型超声引导下穿刺置管引流,否则应手术引流。在行阑尾手术时应尽可能防止术后腹腔脓肿的发生,包括:①对弥漫性腹膜炎病人,冲洗腹腔应该积极,物理性冲洗远较局部应用抗生素重要;②腹腔内有可能引发脓液的坏死组织应清除,如脓苔粘连,脱入腹腔的粪石或坏死脱落组织,严重感染的网膜也最好去除;③凡属能继续渗液和有可能继发坏死的局部应放置引流。
    (3)残株炎与盲肠壁脓肿:发生率约为0.5%。残株炎为阑尾切除时残留根部过长(1~5cm),以后局部反复发作炎症,近似阑尾炎。残根留长的原因常是:①阑尾根部为盲肠浆膜所盖,不易辨认;⑦阑尾根部水肿,解剖不清;③反复炎症使阑尾与盲肠紧密相连,根部不易分离;④切口过小,暴露不够,阑尾根部的位置又过深。因此在阑尾手术时应注意,遇到上述情况应细致解剖,勿草率从事。残根埋入盲肠内时荷包缝合过宽,致使残株周围留有较大空隙,易致盲肠壁脓肿,也应防止。残株炎与盲肠壁脓肿发生于阑尾切除后,常反复出现阑尾炎症状,并被延误,有达30年后才被发现。B型超声检查和钡灌肠检查对诊断有一定价值。
    (4)粪瘘:阑尾炎症严重,周围组织也水肿变脆,因此手术时易损伤附近肠管,也易致阑尾根部结扎不牢,术后炎症将已损肠壁溃破或根部结扎的线结脱落,发生术后粪瘘。有时阑尾周围脓肿与粪瘘相通,在切开引流后很快出现粪瘘。除术中误伤肠道而又疏忽极为危险外,术后粪瘘均较局限,只要向外引流通畅,下段肠道并无梗阻,易于自愈。治疗原则为积极支持治疗和创面清洁。如有可疑,应作窦道肉芽活组织病理检查以排除特殊原因,多数情况不必手术修补。
    (5)其他:阑尾切除术后也有严重的并发症。如阑尾动脉结扎线结脱落,发生术后腹腔内大出血;术中误伤肠管未被发现,术后出现弥漫性腹膜炎,均应立即再手术处理。术后门静脉炎或脓毒血症有时合并多发肝脓肿为罕见极为严重的并发症,必须在发现后积极处理,方可避免不良后果。此外还有早期粘连性肠梗阻、切口出血、血肿或破裂等。至于少见的尚有术后局部炎性包块,发生于1个月后,为慢性炎症的增殖性改变。病人全身情况佳,困难在于与回盲部肿瘤或结核不易鉴别。近年来对阑尾切除术后是否易致结肠癌问题时有论及。有认为40岁以上病人阑尾切除术后其结肠癌发病率较正常人明显高,虽无定论但值得注意。结肠癌急性阑尾炎并存或是急性阑尾炎的病因已引起临床注意,因此阑尾切除术后观察发现可能被遗漏的结肠癌,应予重视。
【 预后 】
    急性阑尾炎的预后取决于患者的年龄和性别以及就诊前的阑尾病理类型。如在单纯性急性阑尾炎时期进行治疗,预后良好。如阑尾已坏死、穿孔、呈现弥漫性腹膜炎时,则死亡率增高,死亡率可达0.1%~0.5%,并发症亦较多。幼儿、老年和妊娠妇女患阑尾炎易出现并发症。因此,早期就诊,尽早诊断,早期正确治疗是降低急性阑尾炎并发症和病死率的关键。
【 预防 】
    目前除了手术切除阑尾外,尚无预防急性阑尾炎发生的方法。但预防性阑尾切除术不应轻易施行,因为阑尾切除术虽然危险性很小,但仍然有腹腔感染、肠粘连乃至梗阻等并发症发生的可能。此外,目前已研究证明扁桃体和阑尾也具有淋巴免疫功能而受到重视,不应轻易切除。
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