局部麻醉技术
【 操作名称 】 局部麻醉技术
【 别名 】 局麻技术;局麻术
【 适应证 】
    最早于1884和1885年,可卡因被报道是一种有效的局麻药。通过对可卡因用于1000多例外科手术中的研究,证明了可卡因的有效性。而现在具有更安全、有效的局麻药代替了可卡因,它们都是可卡因的化合衍生物。急诊科医生常常面临着急性创伤、脓肿和其他一些要求局部麻醉的外伤。因此,掌握一定的局麻药知识是非常必要的,如局麻药的选择、局麻的最佳操作技术以及预防和治疗不良反应的方法等等。
    局麻药在急诊科适用于局部浸润、区域阻滞、外周神经阻滞和表面麻醉。其应用的基本原则和操作方法将在下面文中陆续讲解。
【 禁忌证 】
    有局麻药过敏史是局麻药最重要的禁忌证,而经临床观察,真正是由IgE介导的过敏反应不到1%,大多数过敏反应是由于使用酯类局麻药引起的,酰胺类极少发生。这主要是酯类局麻药的初级代谢产物PABA引起的,羟苯甲酯是PABA的一种类似物,常常作为酰胺类局麻药的保存液使用,这就是为什么酰胺类局麻药偶尔也发生过敏反应的原因。
    如果一个患者对某一类局麻药有过敏史,可选择另一类局麻药,酯类和酰胺类局麻药相互间无交叉作用,尽可能避免选择羟苯甲酯保护液的局麻药。
    表面麻醉禁用于黏膜、眼睛、破损的皮肤或烧伤皮肤等部位,因为局麻药在这些部位吸收快,导致毒性反应甚至死亡。在创伤的眼睛还可导致角膜损伤。在末梢动脉血管部位禁用可卡因和含有肾上腺素的局麻药,否则可引起血管强烈收缩,严重时出现组织缺血坏死。
    对局麻药存在真正IgE介导的过敏反应的患者,可在创口浸润1%的抗组胺药盐酸苯海拉明是临床上有效的预防方法。但盐酸苯海拉明比局麻药注射更加疼痛,而且镇痛效果差,预防性应用盐酸苯海拉明可减少局麻药过敏反应的发生,即用1%的盐酸苯海拉明在局部麻醉药作局部浸润。
【 准备 】
    1.药理学与病理生理学:
    任何局麻药的分子结构主要由三部分组成,一个亲脂性的芳香族、一个酯键或酰胺键和一个亲水性的氨基,各个芳香族通过酯键或酰胺键互相连接在第三个亲水性的氨基上组成一个芳香链。局麻药是根据其分子内是酰胺键还是酯键连接来分类的。普鲁卡因是于1905年化学合成的第一个适于注射的酯类局麻药。利多卡因是1945年合成的酰胺类局麻药。研究者基于改变分子基本结构的大小而制造出来的局麻药代用品能发挥不同的麻醉效果,因此生产出各种局麻药。急诊科医生可根据这些局麻药不同的效果作出最适当的选择。
    神经去极化是通过神经细胞膜上Na通道的快速Na内流实现的。局麻药可逆性地与Na通道的蛋白受体相结合,阻断Na的内流,防止神经去极化。局麻药与蛋白结合的时间越长,其阻断时间即麻醉时效越长。小直径的神经纤维对疼痛和温度的反应在传导触觉纤维、运动神经纤维和传导本体感觉纤维之前就被阻断。
    局麻药的效力由其脂性溶解度决定的,高脂溶性局麻药更容易穿越神经细胞膜脂蛋白,发挥更有效的阻断效果。
    局麻药的起效速度是由其pKa值决定的,pKa值就是指电离平衡时的pH值,结合的分子更容易通过神经细胞膜,这分子一旦进入神经细胞内就有一部分被带上电荷。商业上生产的局麻药多是pKa值为7.6~8.9,较低的pKa值如pH值为7.4的局麻药比高pKa值的局麻药有更多不带电荷的分子自由地穿过神经细胞膜,而更快起效。因此在pH值低的组织里(如脓肿腔内),局麻药非电荷状态少将不会发挥镇痛作用。局麻药的起效速度也依耐于它的应用剂量,剂量越大,通过神经细胞膜的分子越多,扩散越快。局麻药向周围组织扩散的速度也显示出一种可变性。
    蛋白结合率影响局麻药作用时间的长短,结合率越高作用时间越长,所有的局麻药在常用剂量下均可导致血管扩张,如有较强血管扩张作用的利多卡因在注射局部吸收快,作用时间短。因此,增加剂量或加少量的收血管药,如肾上腺素,可抑制血管扩张,延长作用时间。
    两种类型的局麻药是通过不同的机制代谢的。酯类局麻药是快速被血浆胆碱酯酶分解成对氨基苯甲酸(PABA),PABA在少数人可诱发过敏反应。此类局麻药对带有非典型性拟胆碱酯酶的患者具有更高的危险性。酰胺类局麻药通过肝脏缓慢代谢,其代谢产物不含PABA,但此类局麻药对肝功能受损的患者毒性更大。
    2.器械准备:
    小心谨慎是使用局麻药中最重要的,进行表面麻醉时,也必需戴无菌手套、口罩或护目镜以防止伤口、污染和避免局麻药溅入黏膜。
    应用局麻药时引起的注射痛主要与穿刺针的大小有关,使用25号针头或更小的,疼痛将更轻,使用长针头可减少穿刺次数,但进针深度不应该超过针长的2/3,否则针头有可能断在组织里。注射痛的另一原因是注射速度,慢而均速的注射会减轻疼痛。
    大多急诊科有提供局部麻醉的器械箱,里面包括18~30号1~2cm和4cm长的针头、1~10ml的注射器、表面麻醉用的棉球、1%和2%的利多卡因、0.25%和0.5%的布比卡因、含1:200000肾上腺素利多卡因、生理盐水、消毒皮肤用的酒精和聚维酮碘、碘酒棉签以及无菌手套等。
    3.患者准备:
    首先必需与患者进行麻醉前谈话,交代病情。最常见的局麻药不良反应是血管迷走神经反射,作为医生应小心预防继发性损伤,无论操作多么简单都应该让患者躺在床上,家属应在等待室里等待。对于紧张的患者,在保持生命体征稳定和自主呼吸的前提下可适当应用镇静剂。
【 方法 】
    1.局麻药浸润和外周神经阻滞
    (1)局麻药剂量:
    记住常用几种局麻药的最大中毒剂量(表1)是非常重要的。局部浸润麻醉时,即使是小面积创伤也需要用大剂量的局麻药,但使用较低浓度的局麻药或加肾上腺素可减少中毒的发生和允许加大局麻药的用量。局部浸润操作时使伤口变形,影响创伤修复。
    区域神经阻滞和局部浸润麻醉两者的最大中毒剂量是相同的,最常用的局麻药是1%利多卡因,0.25%布比卡因,4%可卡因,但必需转换成ml/mg,如1%利多卡因是指10mg/ml,一个简单的计算方法是将小数点向右移一位,就是它的ml/mg数(如0.25%=2.5mg/ml   2%=20mg/ml   4%=40mg/ml)。
    (2)肾上腺素在局麻药中的应用:
    肾上腺素能增加局麻药的作用效果、延长作用时间、收缩局部血管减少伤口渗血和局麻药吸收,它与局麻药按1:100000或1:200000浓度稀释,1:100000的浓度常用于严重过敏反应或气管痉挛的患者,将0.1ml的1:1000肾上腺素加入10ml局麻药中就得到1:100000(或0.01mg/ml)的肾上腺素浓度,加0.1ml的1:1000的肾上腺素于20ml局麻药中(或0.05ml加到10ml局麻药)中,即得到1:200000(或0.005mg/ml)肾上腺素浓度,市场上有含有肾上腺素的局麻药成品,也可不必自己来稀释。
    (3)注射痛:
    局麻药是不稳定的,必须保存在pH值为4~6的盐酸盐中来保持其稳定性和活性,这种pH值与局麻药注射痛密切相关,而利多卡因甲哌卡因布比卡因的碳酸氢盐缓冲液可显著有效减轻注射痛。因pH值升高可增加局麻醉非电荷分子的浓度。使局麻药分子接近神经细胞膜的即刻浓度,阻断注射痛。缓冲后局麻药的麻醉效果和作用时间无明显改变,这样稀释后的局麻药毒性低,血浆浓度低。
    值得注意的是高亲脂性和低溶解度的局麻药如布比卡因,可能有沉淀生成。加1ml 8.4%的碳酸氢盐到10ml l%的利多卡因或1%甲哌卡因中来缓冲,或加0.05~0.1ml的8.4%的碳酸氢盐到10ml 0.5%布比卡因可得到很好的缓冲效果。
    温热的利多卡因(37℃~42℃)可减轻注射痛。其原理不是很清楚,可能是因为热利多卡因不会刺激冷受体,而且药物会更快扩散到组织的缘故。
    减轻注射痛还有一些其他简单的办法,除了前面已讨论的加热和缓冲稀释的办法外,还有减慢注射速度;通过伤口周围注射不要在创伤皮肤表面注射(感染伤口例外);皮下浸润也可减轻注射痛和组织肿胀;进针时边进针边推药减少拨针时疼痛;多方向注射时,注射后不要一下拔出整个针头,可退针至皮下,再调整方向,防止再一次皮肤穿刺。
    (4)联合用药:
    医生常常混合不同的局麻药以达到起效快、作用时间长的效果,起效快的利多卡因可与长效的布比卡因甲哌卡因1:1混合,但这种方法是值得疑问的。即使是酰胺类和酯类局麻药联合,也可能更容易导致中毒反应。两种药物的混合确定其最大中毒量也比较困难,所以局麻药的混合可不作提倡,宁可用利多卡因肾上腺素,延长作用时间,而不用混合液(与其他药物混合)。
    2.表面麻醉
    表面麻醉与局部浸润麻醉相比,有几个优点:首先表面麻醉不会引起注射痛;不会使伤口边缘变形;可以减少小儿患者镇静药的使用;患者不会太紧张。但表面麻醉也有其局限性,如缺乏确切的镇痛效果和足够的镇痛时间。而且也应特别注意局麻药的过敏和中毒反应,根据临床选择不同的局麻药剂型。以下介绍几种常用的表面麻醉药。
    (1)TAC:
    许多急诊科用TAC[0.5%托哌卡因(Tetracaine),1:2000或0.05%肾上腺素(Apinephrine)和11.8%的可卡因(Cocaine)]作为表麻。应用TAC的镇痛效果,在脸部和头部伤口的麻醉中,可与局部浸润麻醉相媲美,这种效果在躯干和四肢的伤口中镇痛效果不很确切。
    一般直径<3cm的伤口用5ml TAC,>3cm的伤口用10ml。用含有TAC的小方纱布或棉球涂于伤口边缘,5~15分钟后,或直到皮肤变白证明麻醉起效,这种方法可由患者自己或家属操作。操作时应戴手套,防止污染伤口,医生也可自我保护。TAC禁止用于末梢动脉丰富部位。
    (2)LET:
    表面麻醉药有多种,常用的有TAC和LET[4%利多卡因,0.1ml(1:1000)肾上腺素和0.5% 托哌卡因],LET比TAC更安全、有效和实惠,可点滴或涂擦在伤口上起效,而TAC中的可卡因可能被吸收导致呼吸抑制、癫痫发作甚至死亡。在LET加一种甲基纤维可制成一种IET凝胶,涂于创口不会流入黏膜造成损伤。一般用量为5ml,不用于指(趾)、耳、鼻、阴茎或其他末梢动脉的部位。
    (3)EMLA 乳剂:
    EMLA(eutectic mixture of Lacal anesthetics)即易溶混合局麻药乳剂,已被临床广泛应用。2.5%利多卡因和2.5%普鲁卡因按1:1比重混合成乳剂,这种EMLA每克单位含25mg利多卡因和25mg普鲁卡因,EMLA是以乳膏计毫升数,而不是以局麻药为毫升计量。他只用于未受损皮肤和闭合性创伤。无须无菌,易于保存。目前有经皮吸收的贴剂。
    EMLA适用于动静脉穿刺、腹部穿刺、区域神经阻滞和局部皮肤操作等,EMLA涂于未受伤皮肤,并用敷贴封闭,也可应用贴剂。其至少1小时后起效,最佳峰值效果是2小时后,可持续达1小时,其持续时间限制了他在某些急诊手术中的应用。EMLA由于存在可造成高铁血红蛋白血症的危险,不在小于3个月的婴儿中应用。
    (4)冷冻喷雾剂:
    冷冻喷雾剂是一种无菌液体,喷于皮肤表面,接触皮肤后蒸发。被装于一种特制容器内,按一次可得到精确量。蒸发后会降低接触皮肤温度到-20℃(-4℉),皮肤被冷冻,冷冻喷雾可提供短暂、有效和即刻镇痛。适用于无菌穿刺、肌注、局麻注射、腹腔注射和局部皮肤操作(如脓肿切排或静脉穿刺等)。
    使用冷冻喷雾之前洗清皮肤,将喷雾瓶颠倒过来,距皮肤10~20cm,开始喷雾,直到喷射的皮肤上铺上一层白色雾气,马上进行操作,因为其镇痛效果只有30~60秒。避免喷雾时间过长,导致冻伤。禁用于黏膜。这种剂型易挥发,应在通风好的室内使用,又因其易燃性不要接近火源和电器,不要用于开放伤口,造成愈合延迟。
    (5)擦伤皮肤的表面麻醉:
    用2%利多卡因凝胶涂于表皮剥脱的皮肤,5~10分钟后达镇痛效果。用5%利多卡因乳膏已证实可降低烧伤皮肤局部的疼痛,一般应用1mg/cm2,不超过2g。这个剂量对12岁以上的烧伤患者不会引起中毒或影响伤口愈合。在大伤口应用表面麻醉时要特别注意,应计算好总用量以防中毒。
    (6)黏膜的表面麻醉:
    有许多药物可用于黏膜镇痛,包括苯佐卡因可卡因、利多可卡因和托哌卡因。这些局麻药仅提供浅表麻醉,不能对黏膜下或更深层的疼痛镇痛,使用的剂量应是浸润麻醉的1/3~1/2。局麻药的黏膜吸收比浸润时吸收快得多,易导致局麻药中毒,而且应特别注意可能抑制咽喉反射导致误吸而影响呼吸。
    托哌卡因一般应用于黏膜麻醉,有喷剂、水剂和凝胶剂型,浓度14%~20%,因为水溶性低所以在黏膜吸收少,不中毒,作用时间短,使用苯佐卡因喷雾剂有产生高铁血红蛋白血症的危险。
    可卡因一般应用4%和10%浓度,是一种非常有效的黏膜镇痛剂,且有显著收缩血管作用。当应用于炎性黏膜时可减少吸收。最大剂量3mg/kg。但这剂量仍有中毒和发生严重并发症可能。高血压、心血管疾病或对儿茶酚胺敏感、心肌冠状动脉病变的患者慎用。
    利多卡因一般为2%~10%的凝胶和水剂,急诊室常用2%~4%的黏性溶液,让患者口含30~60秒后吐出。如果咽下可导致快速吸收,成人最大剂量300mg,小儿是3mg/kg。当使用含服的黏性利多卡因时,患者回家应加倍小心,频繁使用和不慎吞下都可能导致显著心脏毒性。托哌卡因是0.25%~1%的水剂和气雾剂。
    3.后期护理
    局麻药使用后,医生应观察至少15分钟,以确信无不良反应。各种局麻药的持续时间参见表1。患者出院前不需等待麻醉消失才离开,但如果12~24小时内麻醉仍未消失应回急诊室随诊。
【 结果诊断 】
    效果评估。
    一般等待局麻药足够起效后再进行相应操作。皮下局部浸润应等5~10分钟,外周神经阻滞需15~30分钟,操作前应用触觉和针刺测试麻醉效果,追加麻醉药时应注意其中毒剂量。
【 注意事项 】
    急诊医生常常应用局麻药做疼痛治疗或一些门诊操作前的麻醉。临床上绝大多数是安全有效的,这是医学工作中一门很重要的技术,医学工作者为解除患者的疼痛已探索了几百年,这些局麻药使我们离理想更进了一步。
    局麻药的毒性反应比过敏反应常见得多。其毒性与药物效力直接相关,表1例举了常用局麻药的最大剂量,这仅是估计值,而在某种情况下,这中毒量是相对偏低。血管丰富的区域的浸润麻醉,不慎注射到血管内或黏膜麻醉时都可能在安全剂量下发生中毒。
    在多数急诊室的临床工作中很少达到局麻药毒性剂量,如在一个70kg成人中,不加肾上腺素利多卡因中毒量是31.5ml。对创面大而多的患者应特别注意计算局麻药用量,此时可用低浓度的局麻药,如0.5%利多卡因也可达到镇痛要求。
    局麻药的毒性反应主要表现在中枢神经系统(CNS)和心血管系统,首先的症状是CNS兴奋,其症状体征包括头昏、恶心、眼球颤震、感觉紊乱(如视觉模糊、耳鸣、口周麻木和口里金属感)、烦躁、定向力障碍、精神障碍、口齿不清、肌肉抽搐和/或癫痫发生。同时交感神经兴奋引起的呼吸急促、呼吸深快、高血压和心动过速可加重上述症状。总之,CNS抑制症状是嗜睡、昏迷、呼吸抑制。
    心血管系统与CNS比较对局麻药中毒反应有更强的抵抗力,只有血浆浓度达到较高水平时,才表现出来,主要表现为负性肌力作用、外周血管扩张和心肌收缩功能抑制,最终导致低血压、心动过缓和心脏骤停。正性肌力的血管加压药如多巴胺可治疗这种心血管抑制。
    对CNS中毒的患者应从评估气道、呼吸和循环开始。缺O2和酸中毒可升高CNS和心肌对局麻药的吸收,应及时被控制。低碳酸血症可通过诱导脑血管收缩和降低局麻药向CNS扩散而提高癫痫阈值预防抽搐。一个合作的患者当出现毒性反应的早期表现时,应告知深呼吸,可静注苯二氮|ZHUO|类,如安定来控制癫痫,它可升高CNS的抽搐阈值。局麻药很快被代谢,不需用长效抗癫痫药,如苯妥英钠等。如果用苯二氮|ZHUO|类无效,可应用短效的肌松剂,如司可林万可松直到患者局麻作用消失,司可林胆碱酯酶分解代谢,这也是酯类局麻药代谢需要的酶,所以酯类局麻药中毒不可用司可林
    局麻药加肾上腺素不但可减少用药量,还可延长作用时间,减少手术野渗血。但应用肾上腺素有不良反应,包括增加注射痛,提高伤口炎性反应和伤口感染率,对易激动的患者会造成心悸、震颤和晕厥等不适反应,如果在用于指/趾、鼻尖、耳廓或阴茎等部位引起组织缺血坏死,血管痉挛和局限缺血。可皮下注射1.5~5.0mg稀释的酚托拉明。对老年患者、正服用β受体阻滞剂、有冠心病史、高血压、甲亢嗜铬细胞瘤的患者应特别小心用肾上腺素,如果不小心注射肾上腺素入血管内,将会导致生命危险。
    局麻药过敏反应发生率不高,依据其严重程度不同采取不同治疗方法,包括使用肾上腺素、抗组胺药、类固醇或扩血管药。在急诊医学课本里,关于药物过敏反应的处理有详细讲解。
    局麻药可在注射局部产生并发症。局麻药并不增加伤口感染发生率,在关节腔注射时应与关节液混合后注入。针穿刺损伤动静脉或神经不会导致长期不良后果。如果神经内注射将导致暂时或永久性神经损伤,如果患者感到异感,应退针l~2mm,待异感消失后再注射药物,当针在皮内时不要随便换方向,以防断针。
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