后穹窿穿刺技术
【 操作名称 】 后穹窿穿刺技术
【 别名 】 后穹窿穿刺术
【 适应证 】
    后穹窿穿刺是抽取腹腔内液体,帮助明确诊断的方法。主要用于诊断异位妊娠破裂或卵巢囊肿破裂。其方法是使用穿刺细针通过后穹窿穿刺达到盆腔,是一种简单、快捷的诊断方法。
    在急诊科,后穹窿穿刺常被用于诊断急性内出血,特别是异位妊娠。随着血、尿妊娠试验技术的进步以及B超的发展,后穹窿穿刺已明显减少运用。最近的临床实践认为,B超是一种有效而无损伤的诊断腹腔内出血的方法。现在后穹窿穿刺主要用于以下两个方面。
    第一,怀疑腹腔内出血。腹腔刺激征阳性而生命体征不稳定的育龄期妇女,这类患者是异位妊娠破裂需急诊手术的可能性大。如果妊娠试验阳性,而后穹窿穿刺诊断为内出血的患者,应直接送入手术室。如血压不稳定,病房不具备床边B超,后穹窿穿刺是一个快速的诊断方法。约85%~90%的破裂型异位妊娠的患者后穹窿穿刺阳性。
    第二,生命体征稳定的妊娠妇女。当B超发现陶氏腔有积液时,后穹窿穿刺可以帮助明确诊断陶氏腔是否积血,约65%~70%的生命体征稳定的未破裂异位妊娠患者,后穹窿穿刺阳性。
    如果没有超声或腹腔镜设备,后穹窿穿刺是十分有用的诊断方法。穿刺阴性患者暂时不需急诊手术,可进行连续的B-HCG监测,而穿刺阳性者则需急诊手术。
    后穹窿穿刺用于诊断早期的腹腔内出血,当穿刺液为清亮液体则可排除内出血可能。超声和CT扫描的运用,明显减少了后穹窿穿刺的临床运用。
【 禁忌证 】
    在进行阴道后穹隆穿刺术有一些禁忌证,在双合诊时发现盆腔肿瘤就是禁忌证之一。一个盆腔肿块可能是输卵管-卵巢脓肿、阑尾脓肿、卵巢肿瘤或是盆腔肾。如果在后穹隆穿刺针刺破脓肿,要注意脓液会进入腹膜腔盆腔。另一个禁忌证是子宫固定和患者有凝血功能障碍。从解剖上来说这种手术不适用于青少年。在一个未发育成熟的阴道内进行这种手术是非常困难的。对于床边妊娠实验阳性、生命体症不稳定的患者应立即送入手术室,不需要进行后穹隆穿刺。她们需要血液和液体来复苏直到手术室手术准备就绪。
    以前有过输卵管炎和盆腔炎的患者进行后穹隆穿刺术是不合理的,因为她们的直肠子宫缺陷凹可能已经闭塞。在未抽出血液时并不排除腹腔积血的诊断,因此也不能排除宫外孕。
【 准备 】
    1.解剖与病理生理学
    我们要熟悉阴道和Douglas腔,也就是直肠子宫陷凹。直肠子宫陷凹由子宫后壁及直肠前壁的腹膜移行而成。在站立或仰卧时腹腔液和血或一些其他的腹腔内液体均沉积在这个腹腔内最低的腔隙。直肠子宫陷凹将直肠上段与阴道后穹窿分开。正常情况下少量的腹腔液沉积于此。此处的疼痛感觉很弱。
    2.器械准备  有镫的检查台;可溶性的润滑剂;窥阴器;宫颈钳;19号蝴蝶针和18号脊髓穿刺针;25号和27号针;卵圆钳;20ml注射器;聚维酮碘消毒液;消毒水;棉球;4×4纱布块;局麻药和肾上腺素;4%可卡因;20%苯佐卡因;红头的测试管用于实验室分析;紫头的测试管用于实验室分析;培养管;光源。
    3.患者准备
    对患者或她的代理人讲明穿刺术的利弊,潜在的并发症和二选一方案(超声或立即腹腔镜),签手术同意书。如果获得口头的同意,在表的最后要写明:利弊、选择其他的方式和并发症都已经描述和详细的讨论。患者已经详细了解这些,回答了所有的问题。最后需要一个证人在记录后签名。在进行阴道穹隆穿刺术前,要做双合诊去排除盆腔肿瘤和估计子宫的位置。患者取截石位,头部略升高,使腹腔液能聚积在直肠子宫陷凹。患者的脚踩在两边的镫。手术过程用镇静剂或手术前静脉注射麻醉药或镇静剂都可以增加患者在手术中的耐受力。生命体征不稳定的患者不要术前用药。
    有的医生要稳定患者在术前作一个站立的X线光片,这可以对气腹作一个评估。这对决定气腹是否由手术造成很有帮助。
【 方法 】
    1.技术与方法
    将涂了润滑剂的窥阴器插入阴道,撑开窥阴器,用卵圆钳或宫颈钳夹住宫颈的下唇(图1A)。事前告诉患者在钳夹宫颈时会有疼痛。向外向上提高宫颈下唇,使后腔的子宫上抬,子宫底部及后壁在穿刺时位置相对固定,相对远离后穹窿,同时也可使后穹窿阴道壁在穿刺时有一定张力。
    准备这些区域,擦掉阴道分泌物。用碘酒消毒子宫直肠陷凹区的阴道壁,然后用无菌盐水擦干。有些医生在麻醉前选用4%可卡因或20%苯佐卡因浸泡的棉球放置在麻醉的位置,一般放置3分钟。最大剂量为3mg/kg。用5ml的注射器和25号的枕针头,抽取含肾上腺素的局麻药在阴道壁和宫颈连接处中点的前或后的1cm处进针(图1B)。注射2ml的局麻药。
    用20ml的注射器吸取2~3ml的无菌盐水。局麻药可以代替盐水。必须注意任何抽取的腹腔液是不能被培养的。在注射器上装上18号的脊髓穿刺针。在窥阴器的下叶最低位置穿刺。在宫颈和阴道壁连接处正中线前面(或后面)1cm处穿透阴道壁(图1C)进针2~2.5cm,缓慢的注射0.5~1.0ml的盐水。针在直肠子宫凹陷里应该是活动的无抵抗的(图1C),否则就是在子宫壁或肠管里。退出针芯重新穿刺,直到能够无阻力的注射盐水,当拔出穿刺针时给注射器一点负压,避免抽出的是因前一次穿刺聚积在阴道里的积血或子宫出血是非常重要的。
    不能抽出任何液体时,回缩穿刺针并把它向略左或右倾斜。避免进针太深,这样会损伤肠系膜和骨盆血管。如果第一次穿刺没有抽出液体,可重复穿刺。
    把抽出的腹腔液一部分放到红头和紫头的测试管,一部分放入需菌和厌菌培养管里。观察液体是否凝固。把样本送到检验科进行革兰染色、培养、细胞计数和测量红细胞压积
    2.备选的方法
    从以上描述的方法作一些改进也可成功的应用。纵行向外拉宫颈比向上提拉宫颈下唇有利于上抬子宫位,带环的蝴蝶针穿刺安全,易于控制深度,在进行穿刺时,助手帮助抽吸注射器有利于操作(图2)。
    3.后期处理
    术后护理仅限于穿刺部位的护理。合适的术后的监测和预防是有必要的。宫颈的钳夹部位、阴道穿刺部位的出血是自限性的,也可人工压迫止血。做一个站立的X光片以排除手术造成的气腹。
【 结果诊断 】
    非病理性的阴道后穹隆穿刺应该可以抽到2~4ml清亮黄色的腹腔液。没有回抽到任何类型的液体,就是所谓的干抽,是没有诊断意义的,抽到少于2ml的凝固的血液也认为是没有诊断价值的,这可能是来自于穿刺的阴道壁的。
    抽到大于2ml不凝固的血液才可诊断为腹腔积血,一般来说抽到0.3ml的不凝固血液认为有阳性的可能。如果发现不凝血的红细胞压积大于15%,70%~97%指示有严重的腹腔出血,如宫外孕。70%~83%异位妊娠的患者可以在阴道后穹隆穿刺到不凝固的血,但有10%~20%患者为阴性或抽出的液体无诊断意义。2%有假阳性的可能。
    异位妊娠未破裂时,后穹隆穿刺术是不敏感的,70%:85%~90%的阳性率。血液量大于2ml没有更进一步的意义,这与穿刺的部位和出血的速度有关。血液在注射器里不凝固是因为腹腔液的去纤维蛋白原激活,破裂的异位妊娠、出血的卵巢囊肿或脾破裂都可以导致腹腔积血。腹腔出血的血细胞压积大于10%。一项研究提示,97%的异位妊娠患者血细胞压积大于15%。
    后穹隆穿刺和妊娠实验阳性并不一定就是异位妊娠。黄体囊肿破裂是最常见的假阳性,假阳性率据估计在9%。
    在诊断异位妊娠时,抽出的液体是脓性、囊性或稻草色,可以认为穿刺术是阴性的。抽出大于10ml的清亮液体可考虑是卵巢囊肿破裂、完整的黄体囊肿腹水或肿瘤,但也不能排除异位妊娠,它可以和其他病理状态同时存在。
    比起穿刺术,超声在目前研究中更先进。液体的回声对诊断腹腔积血的敏感性和特异性可高达100%,而后穹隆穿刺只有66%和80%非诊断性后穹窿穿刺术的阴性预见价值是25%,而在异位妊娠患者中,有回波发生的液体时是100%。
【 注意事项 】
    后穹隆穿刺术对异位妊娠的诊断是非常有用的。相对来说比较简单、快速和安全。检查技术的快速发展和超声的应用使后穹隆穿刺术的利用率越来越少,没有超声或患者生命体征不稳定而又没有床边超声是后穹隆穿刺术的适应证。
    后穹隆穿刺术的并发症是很少的。报道的最常见和最严重的并发症是输卵管-卵巢脓肿的破裂。其他的并发症包括怀孕子宫破裂、肠穿孔、盆腔肾的破裂和凝血功能失调的穿刺部位的出血。后穹隆穿刺术不会导致肠管和子宫移位。在术前小心仔细的双合诊发现盆腔肿瘤可以减少很多并发症的发生。
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