颅后窝减压术
【 手术名称 】 颅后窝减压术
【 别名 】 后颅窝减压术
【 英文名 】 posterior fossa decompression
【 分类 】 神经外科/一般神经外科手术技术/颅骨切开术
【 ICD编码 】 01.2404
【 相关解剖 】
    开颅术
    开颅术应用于各种颅脑部疾病和损伤的治疗。从公元前的环钻术开始,经过长期不懈的研究改进,现在已达到相当完善的地步,目前几乎已经没有任何部位的颅内结构是神经外科医生所不能达到的。这不仅是由于外科技术操作的提高,而且也是近年来外科手术器械、新的技术设备不断改进,止血方法日益完善,显微外科技术的推广应用,麻醉方法及术中各项生命体征的监测,防治脑水肿,降低颅内压等综合措施进步的结果。
    开颅术基本上分为两大类,即骨窗开颅和骨瓣开颅。骨窗开颅是咬除部分颅骨入颅,术后留有骨缺损。颅后窝手术、颞肌下减压、开放性损伤清创术属于此类。骨瓣开颅是做一带肌肉骨膜蒂的骨瓣或游离骨瓣,将骨瓣翻开入颅,手术结束时放回骨瓣缝合固定,术后不留有骨缺损。大多数小脑幕上手术属于此类。
    应用解剖:施行开颅手术,外科医生必须熟悉病变的准确定位和进入手术部位的解剖结构。头颅可分为颅顶部(穹隆部)和颅底部。颅顶部:为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和枕外粗隆联线以上部分。颅顶软组织平均厚0.5~0.6cm,额顶枕区由5层组织构成,即皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层和颅骨骨膜。皮下脂肪层被许多腱膜纤维所穿越分隔,这些腱膜纤维隔将皮肤和帽状腱膜紧密的联结起来,头皮的主要动、静脉和神经即穿行于此层。此3层不易分开,术中常同时切开。帽状腱膜前连额肌,后连枕肌,均为皮肤肌,是形成头皮软组织张力的主要组织,缝合创口时必须缝合此层。帽状腱膜下层为疏松组织,术中分离头皮软组织与颅骨时即由此层分开。颅骨骨膜与颅骨外面间除骨缝部分外,连结较松,术中可由颅骨上分离(图4.1.1.4-0-1)。
    颅顶两侧颞区,皮下脂肪组织疏松(特别在前部),帽状腱膜在此区变薄,形成颞浅筋膜,其下为颞筋膜,颞筋膜分为两层,上方紧密附丽于颞上线,下方两层分离,分别附于颧弓内外面,两层间有筋膜间脂肪组织。再下层即为颞肌及供应颞肌的血管和神经。颞肌起自颞上线及其以下的颞骨骨面,向下在颧弓深面达下颌骨喙突。颞肌下即为骨膜。
    颅顶软组织血管丰富,所有血管均自下而上向顶部呈放射状走行,相互间形成致密的吻合网。头皮神经干也伴随血管走行,手术时直线切口方向应呈放射状,瓣状切口皮瓣基部向下,应包含至少有1支主要供血动脉。
    颅顶骨为扁平的膜状骨,各由外板、板障和内板3层组成。各颅骨间形成颅缝,熟悉这些颅缝的表面位置,对于手术切口的选用和开颅有重要意义(图4.1.1.4-0-2A~D)。确定颅缝的大概方法如下:
    1.眉间  双眉弓内侧之间的中点。
    2.枕外粗隆  后枕部中线处突出的骨结。
    3.矢状线  为眉间与枕外粗隆间的连线,是上矢状窦和大脑纵裂的表面标志。成人在此线上距眉间13cm处是矢状缝前端,婴儿即为前囟。
    4.人字缝尖  成人枕外粗隆上6.5cm处为矢状缝后端与人字缝的交界点。由前囟点至人字缝尖点间的矢状线即为矢状缝。
    5.翼点  是额、顶、颞及蝶骨大翼四骨会合处。在颧弓中点垂直线与眶上缘水平线交点处,位于额骨角突后方3.5cm,颧弓上缘上方4cm处。连前囟与翼点,大致代表一侧冠状缝的位置。
    6.星点  是枕、顶和颞骨乳突部会合处,相当于人字缝下端,位于外耳道中心的后方3.5cm与上项线上1.5cm会合处。其深部即为横窦与乙状窦交接点。
    利用上述各点线也可大致标记出大脑的主要沟裂。在矢状线中点后1.25cm处与翼点连线代表该侧大脑半球中央沟的位置。翼点与顶结节连线的前2/3段即为该侧大脑外侧裂的位置。
    颅底部由不规则的软骨化骨组成(图4.1.1.4-0-3,4.1.1.4-0-4)。颅底内面由前向后为阶梯形的颅前窝、颅中窝和颅后窝,前高后低。颅前窝前为额骨垂直部,后以蝶骨小翼和蝶嵴与颅中窝为界。两侧为眶板,中央突起的骨嵴称鸡冠,为大脑镰前端附着处。鸡冠两侧低洼处称嗅窝,容纳两侧嗅球,其下为筛骨筛板,嗅神经由其上的筛孔入颅。颅中窝前界为蝶骨小翼和蝶嵴,后界为蝶鞍背和两侧岩骨嵴,两侧为颞鳞。颅中窝两侧凹洼对称,容纳大脑颞叶,中央为蝶骨体构成的蝶鞍,容纳垂体。颅底的骨孔和骨缝大多位于颅中窝,包括视神经孔、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔和破裂孔。颈内动脉、第2~6颅神经、眼动脉和硬脑膜中动脉分别经此处裂孔出入颅腔。颞骨岩尖前上面有三叉神经压迹,为三叉神经半月节所在处,此神经节位于内外两层硬脑膜间形成的Meckel囊内。颅后窝前方为枕骨体形成的斜坡和颞骨岩部后面,后方为枕骨鳞部。枕鳞内面有十字形骨隆起,其水平线相当于外表面的上项线,中央交叉点为枕内粗隆,为窦汇所在区域。颅后窝体积小,容纳脑干和小脑,下方经枕骨大孔与椎管相通,上方藉小脑幕与大脑相隔,前部有卵圆形小脑幕裂孔(小脑幕切迹)与幕上颅腔相通。
    颅底外表面以枕骨大孔前缘为界分为前后两部分,前半部大部被面部诸骨覆盖;后半部枕外粗隆、上项线以下部分称枕下区,是手术通向颅后窝的途径。
    枕下区与颈部无明显界限。皮肤为枕部皮肤的延续,皮下组织层厚而坚实,其下为颈浅筋膜。此筋膜在上端附丽于上项线和乳突,下方移行于项筋膜,深面形成各项部肌肉的筋膜鞘。颈筋膜下为肌肉层,这些肌肉被强固的项韧带分为左右两组。项韧带附着于枕骨中线,上自枕外粗隆,下达枕骨大孔。在颈部附着于颈椎棘突。在枕颈区做正中切口时,在两组肌肉间沿项韧带进入,出血很少,因此处极少血管分布。枕下区肌肉分4层:最表层为斜方肌上部;第2层为头夹肌、颈夹肌和肩胛提肌;第3层由头半棘肌、项半棘肌和头长肌组成;最深层为头短肌群,即头后大直肌、头后小直肌、头侧直肌、头上斜肌和头下斜肌。头颅借助由枕骨和寰椎、枢椎间联合所形成的复杂的关节韧带结构而固定在脊柱上。椎动脉由寰椎横突孔穿出后,弯向后、内走行于寰椎后弓上之椎动脉沟内,在寰枕关节内侧向前穿过寰枕筋膜入颅。因此,在咬除寰椎后弓时,自中线向每侧咬除不得超过1.5cm,以免损伤椎动脉。枕部软组织供血均来自枕动脉。静脉自上向下形成3个静脉丛,分别位于乳突后方,头夹肌下面;枕骨寰椎间和寰椎与枢椎间。
    脑膜:脑组织外有3层脑膜覆盖,即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。
    硬脑膜有两层,中间为一层薄的网状组织,血管和神经走行在此层。需要时可将此两层分开。硬脑膜与颅顶骨间易于分离,其间有一潜在的硬脑膜外间隙。在颅底与骨粘连紧密,特别在骨嵴、骨孔处。硬脑膜内层在颅腔某些部位向颅腔内突起,形成硬脑膜结构,有大脑镰、小脑幕、鞍隔和小脑镰。小脑幕为幕状突起,将颅腔分为幕上和幕下两部分。小脑幕弯曲的前缘是游离的,与蝶鞍背围成小脑幕切迹成小脑幕裂孔(Pacchioni孔),有脑干通过。
    在硬脑膜内层反折处形成静脉窦,内衬以内皮细胞,收集来自脑、眼球、中耳和脑膜的静脉血,尚经导静脉和板障静脉与颅骨和头皮的静脉系统相联系。静脉窦壁薄,缺乏弹性,且受周围组织牵拉,破裂时管腔不易回缩塌陷,止血困难。静脉窦的血液基本上均回流入颈内静脉。主要静脉窦有:上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦、直窦、窦汇、海绵窦、岩上窦、岩下窦、枕窦和环窦(图4.1.1.4-0-5)。
    蛛网膜:位于硬脑膜下,二者间为硬脑膜下腔。蛛网膜薄而透明,缺乏血管和神经,覆盖于脑表面,不进入脑沟,但进入脑裂。蛛网膜与其下的软脑膜在脑的凸出部和脑回上互相密接,而在凹陷处(如脑沟)则两膜分离。两膜之间即蛛网膜下腔,有大量细梁贯穿其间,内充以脑脊液。在大的脑裂和底面脑凹陷处,蛛网膜下腔扩大成为脑池。诸脑池间有蛛网膜分隔,呈分孔形或小梁形相互交通。
    软脑膜:紧贴脑表面,并深入脑的所有凹陷和沟裂,并在一定部位形成皱襞,与室管膜合并形成脉络膜组织,进入脑室形成脉络丛。
    Krönlein颅脑结构定位:此法是用简单的几何学结构途径,将大脑的主要沟回和硬脑膜动脉投影到头颅表面。方法如下:
    在头皮上连结眉间与枕外粗隆画出矢状线,经眼眶下缘与外耳孔上缘划一下水平线(AB线),与此线平行经眶上缘画一上水平线(CD)。与上述两水平线相垂直做3条垂直线:通过颧弓中点的为前垂直线(EF线),经下颌关节中点的为中垂直线(GH线);经乳突基部最后一点的为后垂直线(IK线)。
    后垂直线与矢状线相交点(K)相当于大脑中央沟上端。连接K点与前垂直线(EF)和上水平线(CD)相交点M,即为中央沟在头皮上的投影线(MK)。将MK线与上水平线(CD)交叉形成的锐角(KMD)等分,则其等分线(MN)即为大脑外侧裂的投影,长度是在后垂直线之间(MS)。依此即可定出位于中央沟前和外侧裂上的额叶、侧裂下的颞叶和中央沟后的顶叶,枕叶在大脑外侧面后方所占区域很小,可以不计。
    前后垂直线与上水平线交点M和O,分别为脑膜中动脉的前支和后支的投影点。脑膜中动脉主干的投影点为前垂直线与下水平线的交点部,即颧弓中点上缘(图4.1.1.4-0-6)。
【 概述 】
    颅后窝减压术为常用的技术操作,手术方法与颅后窝中线开颅术相似,但硬脑膜应更广泛地做星形切开,枕骨大孔后缘和寰椎后弓咬除尽量宽些,硬脊膜也应切开,以达到充分减压,使下疝的小脑扁桃体不再压迫延髓和上颈髓。
【 适应症 】
    1.颅后窝手术后颅内压仍高,占位性病变未能完全切除,或肿瘤恶性程度较高。
    2.弥散性病变引起的颅内压增高,或颅后窝病变术前已发生枕骨大孔疝危象者。
    3.有心、血管运动中枢或呼吸整合中枢功能受损的重危病人。
【 禁忌症 】
    1.年迈或已趋濒死状态的病人。
    2.濒危病人,家属或单位拒绝手术。
    3.小脑幕上病变伴颅内压增高的病人,颅后窝减压后,有引发小脑幕裂孔疝的危险。
【 术前准备 】
    颅后窝容积较小,脑干、后组颅神经及椎-基底动脉等重要结构术中不能损害或过分牵拉,故开颅时切口设计十分重要,术前必须精确定位,设计好手术入路,以满足手术操作的需要。枕下开颅下方要达到颈项部,皮肤准备必须包括全头部、颈项部和双肩部。
    颅后窝病变常伴有明显颅内压增高和阻塞性脑积水,为便于手术的暴露和操作,常需先穿刺侧脑室后角放液减压。遇有枕骨大孔疝危象时,可先行侧脑室穿刺引流术。
【 麻醉和体位 】
    颅后窝手术因多用俯卧或侧卧位,手术时间较长,操作多邻近脑干,影响呼吸功能的机会较多,故以气管内插管全身麻醉较为安全。
    体位一般用俯卧位或侧卧位。头应保持前屈,以增大枕下区手术野的暴露,特别在需咬除寰椎后弓时,如头部后仰,寰椎深陷,手术十分困难,故用特制头架较为适合。
【 手术步骤 】
    1.切口  颅后窝减压术一般选择正中线直切口应用最多(图4.1.1.4-1A、B)。
    选好体位后,以龙胆紫亚甲蓝划出切口线。常规消毒,消毒范围应上至额顶,下达双肩,两侧达耳前及颈侧部。铺盖单巾并用切口膜粘贴或缝合固定于皮肤上,防止术中滑动。沿切口线以0.25%~0.5%普鲁卡因(加肾上腺素)浸润各层组织,在切口线两侧分点以长针头刺至枕骨或近第1、2颈椎椎板,每处注入5~10ml普鲁卡因,以减少术中出血,便于分离肌肉(图4.1.1.4-2)。
    正中切开皮肤和皮下组织,电凝或结扎出血点。枕外粗隆以上从正中切开骨膜,在枕外粗隆处由其两侧绕过,留下粗隆处小块菱形筋膜,以便手术结束时对位缝合。枕外粗隆下严格沿中线项韧带切开(图4.1.1.4-3),直达枕骨和寰椎后结节及枢椎棘突。用骨膜剥离器向两侧将附着于枕骨的肌肉及肌腱剥离推开。寰椎后结节上组织切开分离后,两侧沿后弓表面横形切开骨膜,以剥离子剥开。枢椎棘突及两侧椎板上肌肉向外剥开。剥离过程中,电凝肌肉止血,粗隆下中线两旁有导血管,以骨蜡止血。用自动牵开器将切口撑开。
    2.颅骨开窗  多为骨窗开颅。先在一侧枕骨鳞部钻一孔。因位置倾斜,钻头不能与颅骨表面垂直,故下方需用骨撬挡好,以免向下滑脱。钻穿颅骨后,改用咬骨钳将枕骨逐步咬除。枕骨开窗面积应视手术暴露要求而定。向上可咬至枕外粗隆及横窦下缘,两侧可咬至乳突后缘,向下咬开枕骨大孔后缘,必要时可将寰椎后弓咬去。但枕骨大孔后缘和寰椎后弓咬除宽度应限于每侧距中线1~1.5cm,以防止损伤椎动脉,导致不良后果(图4.1.1.4-4)。
    3.硬脑膜切开  硬脑膜做瓣状切开,向横窦方向翻开,下方附加正中切开。颅后窝硬脑膜中线处有小脑镰,内含枕窦,沿枕骨大孔缘有环窦。枕窦和环窦的发育程度因人而异,发育良好者切开时可能出血较多,需以电凝或缝合止血,或用银夹夹闭(图4.1.1.4-5)。硬脑膜和上颈椎部硬脊膜切开要充分,以利减压。
    4.缝合创口  减压手术结束后,为达到减压目的不缝合硬脑膜。用粗丝线间断严密缝合枕下肌肉,缝线必须贯穿肌肉全层或分层相互重叠缝合,不可留有空隙,以免形成脑脊液漏或假性囊肿。枕外粗隆处为肌肉与筋膜交汇点,最易发生漏口,必须严密缝合。项筋膜、皮下组织及皮肤分层间断缝合。硬脑膜外可放置引流(图4.1.1.4-6)或另切小口引出,术后24~48h拔除。
【 术中注意要点 】
    1.颅后窝开颅手术时间较长,体位多为俯卧或侧卧,术中又易影响脑干或后组颅神经,故保持呼吸功能十分重要。
    2.颅后窝开颅过程中易出血的部位是枕下肌肉,枕骨中线旁导血管和乳突后导血管,枕骨大孔和寰椎间的枕下静脉丛。为减少出血,取枕下中线切口时,严格沿正中项韧带切开,尽量避免切开肌肉。若取中线旁切口、钩形或倒钩形切口,切断肌肉时可用电刀或用电凝止血;导血管处软组织应剥离干净,以骨蜡填塞止血;枕下静脉丛出血可用电凝控制或用明胶海绵压迫止血。
    椎动脉由寰椎上关节块后方入颅。剥离及咬除枕骨大孔后缘和寰椎后弓时不可过宽,每侧限于1~1.5cm范围内,以免损伤椎动脉。
    硬脑膜切开时,枕窦及环窦有时出血较多,可用银夹夹闭,或用缝合或电灼止血。硬脑膜表面出血尽量少用电灼,以免硬脑膜皱缩,缝合困难。
    3.枕下肌肉缝合必须严密,特别是枕外粗隆处,最易发生脑脊液漏,缝合尤应注意。
【 术后处理 】
    开颅术后有条件时,应进行ICU术后监护。无监护条件时也应严密观察病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸和体温变化,根据病情需要每15min~1h测量观察1次,并认真记录。若意识逐步清醒,表示病情好转;如长时间不清醒或者清醒后又逐渐恶化,常表示颅内有并发症,特别是颅内出血,必要时应做CT扫描,一旦证实,应及时送手术室,清除血肿,彻底止血。有严重脑水肿者,则应加强脱水治疗。开颅术中出血较多者,术后应注意补充血容量,维持正常血压。但输血、补液不宜过多过快,以免加重脑水肿。呼吸道应保持通畅,短期内不能清醒者应行气管切开。术后应给予吸
    术后24~48h一般不予饮食,以免呕吐。频繁呕吐可增加颅压,为术后一大禁忌,对颅后窝手术者尤为紧要。吞咽障碍病人,食物易误吸入气管,引起窒息或吸入性肺炎,必须在完全清醒后,试行少量进食,证明无问题时方可进食。昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者,肠鸣音恢复后可置胃管鼻饲。
    防止并发症,尤其肺部并发症、癫痫及高热。昏迷瘫痪病人,应注意防止褥疮,加强大小便管理。
    颅后窝开颅后,如脑干或后组颅神经损伤,常至吞咽和呼吸功能障碍,术后应行气管切开,保持呼吸道通畅,必要时用呼吸机辅助呼吸。吞咽未恢复前,可置胃管鼻饲。
【 述评 】
    颅后窝狭小,术后出血、水肿,其后果更加严重,故术中止血应特别仔细。椎动脉、小脑下后动脉脑干支和基底动脉损伤者,脑干缺血,后果严重。
    后组颅神经损伤会引起声音嘶哑、呛咳和吞咽困难。肌肉缝合不严、术区包扎不紧,可致脑脊液漏或假性囊肿,引起无菌性脑膜炎,处理十分困难。
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