会阴切开术
【 手术名称 】 会阴切开术
【 别名 】 会阴切开缝合术;外阴切开术;外阴侧方切开术;外阴切开术伴随后的外阴缝合术;episiotomy with subsequent episiorrhaphy;perineotomy
【 英文名 】 episiotomy
【 分类 】 妇产科/产科手术
【 ICD编码 】 73.6 01
【 概述 】
    会阴切开术及相关解剖见下图(图11.2.2-1~11.2.2-4)。
【 适应症 】
    1.初产头位分娩时会阴较紧、会阴体长、组织硬韧或发育不良、炎症、水肿,或遇急产时会阴未能充分扩展,估计胎头娩出时将发生Ⅱ度以上裂伤者。
    2.各种原因所致头盆不称。
    3.曾作会阴切开缝合的经产妇,或修补后瘢痕大,影响会阴扩展者。
    4.产钳助产、胎头吸引器助产或初产臀位经阴道分娩者。
    5.早产胎儿宫内发育迟缓或胎儿宫内窘迫需减轻胎头受压并及早娩出者。
    6.产妇患心脏病或高血压等疾病需缩短第二产程者。
【 禁忌症 】
    1.不能经阴道分娩时。
    2.拒绝接受手术干预者。
    3.出血倾向难以控制时。
    4.胎儿较小,前次分娩会阴完整的经产妇。
【 术前准备 】
    1.会阴部备皮。
    2.普鲁卡因及选用的抗生素皮试。
    3.导尿。
    4.阴道检查。
【 麻醉和体位 】
    会阴部神经的解剖见下图(图11.2.2-5,11.2.2-6)。
    会阴部神经分布如图11.2.2-7。
    1.局部浸润麻醉  适用于会阴裂伤修补术、会阴体正中切开、侧切开或小型的左(右)中侧切开及缝合术。消毒后,用1%普鲁卡因或1%利多卡因先作一皮丘,然后按预定切开部位或裂口周围作皮内、皮下及阴道前庭黏膜下浸润约10ml。如行侧切,则同时浸润同侧小阴唇及大阴唇前半部,以阻断髂腹股神经(Ilioinguinal Nerve)及生殖股神经(Genito femoral Nerve)的分支。
    2.阴部神经阻滞  阴部神经阻滞是解除分娩疼痛的有效麻醉方法,双侧阻滞可使盆底肌肉放松,适用于自然分娩、会阴切开缝合术及手转胎头、产钳或吸引器助产等手术。若施行恰当,几无不良影响,而麻醉的成功取决于术者的技巧和对有关解剖的了解。
    如图11.2.2-7,11.2.2-8所示,阴部神经是阴部神经丛的一个分支,其神经纤维来自第2、3、4骶神经,它从坐骨棘的后方往前绕至骶结节韧带和骶棘韧带之间,进入阴部管,以后分为阴蒂背神经、会阴神经和下神经,分布于外阴。注意与阴部神经伴行的有会阴动脉和下动脉,阻滞时可能受损或将麻药注入血管。
    (1)经皮阻滞:取肛门至坐骨结节连线中点,碘酒、乙醇消毒后用麻醉剂打一皮丘,左手示指经阴道或肛门触摸坐骨棘引导(图11.2.2-9,11.2.2-10),将腰椎穿刺针头推进至坐骨棘尖端,退回少许,转向内侧约1cm骶棘韧带处,再进针1.5cm许,有落空感后,回抽无血,即注入1%普鲁卡因或1%利多卡因5~10ml,可维持麻醉1~1.5h。为使盆底肌肉松弛,可行双侧阴部神经阻滞。必要时再加局麻。麻药总量为普鲁卡因200~400mg,利多卡因160~300mg。
    (2)经阴道黏膜阻滞,较经皮法简单、快速而直接,但需排除阴道炎及感染性分娩。先用盐水纱布拭净阴道壁与儿头之间的粘液,新洁尔灭纱布消毒,在手指引导下穿刺阴道黏膜,向侧后下方45°,沿骶棘韧带达坐骨棘,余同经皮阻滞(图11.2.2-11)。
【 手术步骤 】
    1.会阴正中切开术(Median Episiotomy)  胎头拨露时即予消毒外阴,铺好无菌巾、单。局麻或阴部神经阻滞麻醉下。胎头一着冠,趁宫缩间歇,伸两手指入阴道撑起会阴体,置入剪刀一叶,待宫缩一阵高峰后,剪开会阴体达肛门括约肌前1cm许,亦可继续向左或右45°再剪0.5~1cm,以免延裂及肛门括约肌(图11.2.2-12),待下一阵宫缩时一手保护会阴,另一手助儿头俯屈,使以最小周径娩出。剪开太早则会阴尚未充分扩张,伤口易延裂,但若未着冠时已出血,表示已自然撕裂,应及时剪开。
    待胎盘娩出,检查完整,子宫收缩好,出血不多,即可缝合。缝合前清洗伤口,消毒,铺巾,检查有无延裂。用2-0肠线连续缝黏膜,对齐处女膜环,在舟状窝处结扎。抽紧缝线,手指检查切口是否密合、平整。深缝两侧球海绵体肌断端1针,间断缝会阴体。皮下组织较厚者肠线间断缝合,否则可连同皮肤用丝线间断缝合。缝合后清点丝线针数,消毒表皮。
    参考会阴Ⅱ度裂伤修补术(图11.2.2-13,11.2.2-14)。
    2.会阴左(右)中侧切开术(Mediolateral Episiotomy)  外阴准备和麻醉见前。正常分娩者做小切口,时机同正中切开;产钳或吸引器助产或臀产者则在即将分娩前进行,做较大切口。小切口自阴唇后联合正中开始左或右斜向45°一次剪开,会阴体高度膨隆时则略向上呈60°角,娩出胎儿后可自然恢复为45°(图11.2.2-15)。皮肤切口长约3cm,黏膜切口不够长者应予延长至与皮肤切口等长(图11.2.2-16)。大切口皮肤长达4~5cm,常需分二次剪开。注意剪断肛提肌,使切口中部无阻力,以免胎儿娩出时切口沿肛提肌内缘延裂至直肠。盐水纱布压伤口止血,有活动出血点应即缝扎止血。待胎儿娩出后羊水流经伤口,其中促凝物质可使渗血立即停止。
    产钳助产或臀产常使阴道伤口向上延至穹窿,向后深及直肠前、侧壁,有时除侧切伤口外,会阴体亦裂开,甚至累及肛门括约肌和直肠。这种伤口不整齐,出血多。
    会阴左(右)中侧切伤口的缝合见(图11.2.2-17),步骤参考会阴Ⅱ度裂伤修补术。
    3.皮肤除丝线间断缝合外,尚可用连续表皮下缝合(Continuous Subcuticular Suture)或“8”字缝合(shute technique)。
    表皮下缝合系用三角针穿3-0肠线,自切口远端紧贴皮下缝合1针,打结,剪去一头线尾,连续皮下褥式缝合至阴道口,打结,剪去线头(图11.2.2-18)。此法适用于较小切口,无复杂裂伤者。术后不需拆线。但如感染化脓,则不如间断缝合易予扩创引流。
    “8”字缝合系将皮肤与皮下组织连续缝合,用三角针穿7号丝线。注意要深带皮下组织,结扎松紧适度(图11.2.2-19)。此法优点为皮下无线结,拆线后组织软,愈合好。但技术不熟练者易留死腔。
【 术后处理 】
    正中切开和小型中侧切开可48h拆线。大型中侧切72h拆线,“8”字缝合5d拆线。
【 述评 】
    1.失血  造成会阴切口出血多的原因有:①侧切或中侧切易伤及会阴动静脉,出血较正中切开多;②会阴切开较早,胎头未能压迫会阴组织者出血较多,切口大,未能立即娩出胎儿则出血尤多;③手术产引起复杂裂伤;④妊娠高血压综合征;⑤凝血机制障碍,如弥散性血管内凝血血小板减少性紫癜等。
    接产者有时将伤口出血误认为子宫收缩不良出血,以致延误救治。伤口出血一般开始于胎盘娩出前,为持续性活动性流血,与宫缩无关,给予宫缩剂无效。而子宫出血多在宫缩或用手按揉宫底时流出,常含大血块。但亦有伤口流血积于阴道深部,按压子宫时推出的。
    接产者应于会阴切开后便注意伤口流血情况,有活动出血处应立即缝扎,不可一味用纱布压迫止血;胎盘娩出后应迅速缝合伤口;属凝血机制障碍者针对病因处理;因失血致休克者补充血容量纠正休克。
    2.会阴血肿  血肿发生的原因有:①漏扎回缩的血管断端;②出血点未及时缝扎,或基本操作欠正规,止血不完善;③缝针刺破组织内的血管,而当时无从发觉;④深部血管挫裂伤,血液不外流,致术时未发现。故对血肿的预防和处理,除完善术时操作外,尚需术后严密观察,及早发现处理。
    产后会阴血肿的症状主要为伤口疼痛逐渐加剧,肛门坠胀,检查局部肿胀和压痛逐渐加重,肛门指诊可及囊性肿块。
    会阴血肿小,观察下不继续增大者予冷敷,给予止血药,继续增大者应拆除伤口缝线止血,并重新缝合。
    3.切口感染  感染发生的主要原因有:①无菌操作不合要求,切口污染;②缝合技术不佳,留有死腔,或缝线过密、结扎过紧,影响血供而致组织坏死;③血肿基础上感染;产前原有阴道感染,如滴虫性阴道炎
    感染状态多出现于术后3~5d后,产妇伤口持续疼痛,或一度减轻后加重,常呈跳痛状,局部红肿,用手指按压切口有软化处,扩开即可见炎性渗出物或脓汁溢出,空腔大小、深浅不一。有些产妇虽诉伤口痛,但检查无明显异常,经用抗生素、热水坐浴等治疗仍不缓解,常于出院后不同时间来诊时发现切口局部隆起,挑开表皮见一至数个线头,清除后可痊愈。
    感染早期应给予抗生素及局部热敷、坐浴或理疗,一旦发现空腔或脓肿,即应彻底扩创引流。脓腔通阴道者,应将窦道以下全部扩开,待局部清洁,长出新芽后酌行第二次缝合。
    会阴切口二次缝合(Secondary Repair of Episiotomy)可在骶麻、阴部神经阻滞麻醉或局麻下进行。先将伤口边缘修剪整齐,轻刮肉芽面造成糙面。黏膜用1-0肠线间断缝合,皮肤、皮下及肌肉用7号丝线或尼龙线间断全层,外露线段可穿一细皮管以保护皮肤。5~7d拆线(图11.2.2-20~11.2.2-24)。
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