阑尾切除术
【 手术名称 】 阑尾切除术
【 英文名 】 appendectomy
【 分类 】 普通外科/结肠手术/阑尾手术
【 ICD编码 】 47.0901
【 相关解剖 】
    阑尾相关解剖
    阑尾为一腹膜内器官,长约5~7cm,少数不足2cm或长达20cm,直径约0.5~0.8cm。
    阑尾为一盲管,其根部位于盲肠末端内后3条结肠带汇合之处,与盲肠相通。尖端游离,可伸向任何方向。常见的部位有回肠前位或后位、盲肠下位、盲肠后位、盲肠外侧位等(图1.7.1.1-0-1)。所以,在阑尾手术时,应先找到盲肠,顺结肠带向下寻找,在3条结肠带的汇合处,即能找到阑尾根部。阑尾系膜中有阑尾动脉和静脉。阑尾动脉起于回结肠动脉,为一终末支,一旦血循环受阻,极易发生阑尾坏疽;阑尾静脉通过回结肠静脉到肠系膜上静脉入门静脉。因此,在阑尾化脓时,有可能导致门静脉炎或肝脓肿。
【 概述 】
    阑尾切除术是治疗阑尾炎常用的方法之一。在一般情况下手术操作较容易,但有时也很困难,如异位阑尾。因此,绝不能认为阑尾炎是“小病”,阑尾切除术是“小手术”。必须予以重视,以提高治疗效果,避免或减少术后并发症和后遗症的发生。
【 适应症 】
    1.急性阑尾炎或急性穿孔性阑尾炎合并局限性或弥漫性腹膜炎。
    2.化脓性或坏疽性阑尾炎。
    3.小儿、老年人急性阑尾炎,因确诊较难,且患者抵抗力较差,易致阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎,应争取早做手术切除。
    4.妊娠期急性阑尾炎,在妊娠早期(3个月以内)宜早做手术。妊娠中、晚期一般均应手术切除阑尾。预产期或临产期急性阑尾炎症状较重者也应施行手术。
    5.慢性阑尾炎急性发作者。
    6.阑尾周围脓肿经切开引流术或经非手术治疗后3个月仍有症状者,可行阑尾切除术。
【 禁忌症 】
    1.急性阑尾炎发病已超过72h,或已有包块形成,阑尾的局部炎症性水肿明显,此时期不适合手术治疗。
    2.阑尾周围脓肿经过治疗而无症状者,不必强行做阑尾切除术。
【 术前准备 】
    1.急性阑尾炎一般状态较好者不需特殊准备;对不能进食或呕吐严重者,应根据情况适当补液。
    2.急性阑尾炎合并腹膜炎者需给抗生素治疗。为了预防厌菌感染,除用一般抗生素外,术前1h口服甲硝唑0.4g,或应用甲硝唑直肠栓剂1g。
    3.妊娠期阑尾炎应肌肉注射黄体酮30mg,以便减少子宫收缩,以防发生流产或早产
【 麻醉和体位 】
    局麻,硬膜外麻醉或腰麻。后者多用于阑尾位置较高或估计阑尾与周围组织有粘连时。小儿用全身麻醉。仰卧位。
【 手术步骤 】
    1.右下腹麦氏切口(Mc Burney),即自脐孔到髂前上棘连线的中外1/3交界点上,做一与此线垂直的切口。切口的长度5~6cm。如诊断不明确或估计手术复杂,可用右下腹部经腹直肌切口,其优点为切口可随意向上、下延长(图1.7.1.1-1)。切开皮肤和皮下组织。按腱膜纤维方向剪开腹外斜肌腱膜。
    2.用牵开器将腹外斜肌腱膜向两侧牵开,显露腹内斜肌。先沿腹内斜肌纤维方向剪开肌膜,然后术者和助手各持一把直止血钳,交错插入膜内斜肌和腹横肌内,边撑边分开肌纤维,直到腹膜(图1.7.1.1-2)。
    3.用两把甲状腺牵开器拉开肌肉,再换阑尾牵开器,推开腹膜外脂肪,充分显露腹膜(图1.7.1.1-3)。
    4.术者和第1助手各用组织镊提起腹膜,为避免夹住腹腔内脏器官而在切开腹膜时将它切破,可先后交替放松镊子1次,证明未镊住腹内脏器时,提起腹膜,在两把镊子间将腹膜切一小口(图1.7.1.1-4)。
    5.再用两把弯止血钳夹住切开的腹膜边缘,按皮肤切口方向剪开腹膜。若有脓液溢出,应及时吸尽。切口周围用盐水纱布垫保护(图1.7.1.1-5)。
    6.切开腹膜后,用牵开器牵开切口,充分显露手术野,将小肠或大网膜推向内侧,在右髂窝部寻找盲肠。盲肠的特征是有结肠袋、脂肪垂和结肠带,颜色较小肠略显灰白。找到盲肠后,即可顺结肠袋向下后寻找阑尾。用海绵钳或手指将盲肠用盐水纱布覆盖,并用拇指和示指轻轻捏住,以免盲肠滑回腹腔(图1.7.1.1-6)。
    7.用弯止血钳夹住阑尾尖端的系膜,将阑尾提出切口外,充分显露阑尾及其系膜。在阑尾根部系膜的无血管区,用弯止血钳戳一小孔(图1.7.1.1-7)。
    8.用两把弯止血钳通过小孔夹住系膜和阑尾血管,在两止血钳间剪断系膜,分别用丝线结扎,近端系膜结扎两道(或结扎一道,缝扎一道)。若阑尾系膜短小而肥厚,含脂肪较多,或因感染水肿,可用两把弯止血钳从阑尾尖端的系膜部开始,分段夹住系膜后切断、结扎、直到根部,使阑尾与系膜完全分离(图1.7.1.1-8)。
    9.提起阑尾,用直止血钳在阑尾的根部压榨一下,然后用1号肠线或不吸收线在压榨部结扎阑尾根部,用蚊式直血管钳在靠近线结处夹住、剪断(若阑尾根部炎症严重或已形成坏疽,压榨时恐有压断的危险,则不应压榨,可直接用肠线轻轻结扎,以免勒断阑尾(图1.7.1.1-9)。
    10.在距阑尾根部0.5cm的盲肠壁上,用细、不吸收线做一荷包缝合,缝线仅穿过浆肌层,暂不打结(图1.7.1.1-10)。
    11.在阑尾根部的周围,用干纱布加以保护,以免切断阑尾时内容物污染周围组织。在阑尾结扎处的远侧约0.5cm处,用一把直血管钳夹住阑尾,在止血钳下切断阑尾。阑尾残腔用蘸以纯石炭酸的棉签涂擦,再用乙醇、盐水棉签依次拭擦。处理完毕,取去干纱布(图1.7.1.1-11)。
    12.提起蚊式直止血钳,将残端塞入荷包口,荷包缝线收紧打结,使阑尾残端完全埋入。若阑尾残端埋入不够满意,可在荷包缝合外再做几针浆肌层间断缝合,加固残端的埋入(图1.7.1.1-12)。
    13.仔细检查阑尾系膜有无出血,髂窝有无积液(若有积液,用吸引器吸出)。最后将盲肠放回原位。腹膜用2号铬制肠线(或不吸收线)连续缝合,关闭腹腔(图1.7.1.1-13)。
    14.腹内斜肌肌膜用细丝线间断缝合。对化脓性阑尾炎或阑尾穿孔,缝合肌膜前,要用温盐水冲洗创口,减少切口感染的可能性(图1.7.1.1-14)。
    15.用中号不吸收线间断缝合腹外斜肌腱膜,再用细不吸收线分别间断缝合皮下组织和皮肤(图1.7.1.1-15)。
    16.手术中若发现阑尾穿孔,腹腔内积脓较多,在吸出脓液后,应在右髂窝或盆腔内放一根烟卷引流,在切口下方引出(图1.7.1.1-16)。
【 术中注意要点 】
    1.麦氏切口是最常用的切口,但由于阑尾位置有所不同,应根据腹部压痛最明显的部位,相应地调整切口的位置,稍高或稍低,稍内或稍外。如果手术中仍显露不良,可向上、下或内方适当扩大切口,切断部分腹内斜肌及腹横肌;或横行切开腹直肌前鞘,将腹直肌向中线牵开,再切开腹横筋膜及腹膜。
    2.若阑尾周围无任何粘连,可用手指将阑尾尖端拔至切口外,以阑尾钳或一般的组织钳夹住阑尾系膜。此时患者由于系膜的牵引,常感上腹不适、恶心、呕吐,可在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。
    3.阑尾位置的异常,给找阑尾造成困难。如位于盲肠浆膜下阑尾,从外观看不到,但于盲肠壁上可触到硬索条,将盲肠浆膜切开,即可显露阑尾。如阑尾位于盲肠后、腹膜外位,须切开盲肠外、下的侧腹膜,用手指从后腹壁钝性分离,将盲肠掀起,即可显露阑尾,常需逆行切除阑尾。如有的阑尾呈左旋位,但内脏亦转位于左侧髂窝内,术中可见降结肠及乙状结肠亦位于左髂窝内。
    4.手术中如遇到阑尾无明显炎症改变,与术前诊断不一致,要根据术中具体情况进行腹腔探查:①如腹腔内有气体,黏液或食物残渣,或有胆汁性渗出液,应探查胃、十二指肠或胆囊以除外胃、十二指肠溃疡急性穿孔或急性胆囊炎;②如女性患者腹腔内有血性渗出液,应探查输卵管及卵巢,以除外输卵管破裂或黄体囊肿破裂;③如阑尾正常,腹膜也无改变,应考虑克罗恩病美克尔憩室炎、肠系膜淋巴结炎等,须探查距回盲部100cm范围内的回肠。
【 术后处理 】
    1.一般阑尾切除术后不需特殊处理,患者宜早期下床活动,促进肠蠕动的恢复,有益于肠粘连的预防。
    2.术后6h禁食,待肠蠕动恢复后开始进流质。
    3.对阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎者,则按腹膜炎进行处理。如半卧位、禁食、胃肠减压、全身使用抗生素及静脉输液等。为了预防和控制厌菌感染,用甲硝唑0.2~0.4g,每隔8小时1次,并根据感染程度继续用药4~6d。
    4.妊娠期阑尾炎术后给予镇静药物,继续使用黄体酮
    5.放置引流者,应根据脓液多少,手术后24~72h逐渐拔除。
【 述评 】
    1.术后出血  有腹腔内出血、腹膜后出血及肠腔内出血等。腹腔内出血较常见,由于阑尾系膜结扎线脱落所致。腹膜后及肠系膜内出血系因阑尾动脉回缩所致,严重者发生右腹部包块,出血性休克,甚至回盲部坏死。肠腔内出血,则因阑尾残端未经结扎即做荷包缝合埋藏而引起。
    2.手术切口感染  多见于阑尾有化脓、坏疽或穿孔者。切口发生感染后,应将其敞开,取除线结,充分引流。
    3.腹腔残余脓肿  多发生于阑尾穿孔引起腹膜炎者。腹腔内的脓肿可局限于膀胱直肠陷凹、肠间隙、右髂窝,甚至膈下脓肿。术后仍有腹痛、体温升高、脉快、白细胞增加和局部触痛等。利用B型超声检查,可早期明确诊断。诊断确定后,则按不同部位的脓肿予以处理。
    4.粘连性肠梗阻  多发生于阑尾穿孔并发腹膜炎者。一般表现为不完全性肠梗阻,系由炎症性水肿、粘连所致。经积极抗感染治疗及全身支持疗法,梗阻多可缓解。如不好转,发展为完全性肠梗阻时,需再次手术。
    5.粪瘘  多发生于坏疽性阑尾炎、阑尾根部穿孔或盲肠病变严重者。常于术后数日内,由切口排出粪臭分泌物,如见到食物残渣或蛔虫即可确定。粪瘘常被局限于阑尾周围,很少污染游离腹腔。如远端肠道无梗阻,经换药治疗多可自行闭合。如经过2~3个月仍不闭合,则需再次手术治疗。
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