胆总管探查造口术
【 手术名称 】 胆总管探查造口术
【 别名 】 胆总管探查造瘘术
【 英文名 】 exploratory choledochostomy
【 分类 】 普通外科/胆道手术/胆总管手术
【 ICD编码 】 51.5101
【 概述 】
    手术相关解剖见图1.11.2.1-1~1.11.2.1-3。
    根据术前影像诊断资料,结合手术中对肝脏及肝外胆道探查及术中胆道造影资料,对胆道的情况已有了较为全面的了解,决定手术的方式还将最终取决于胆道的切开探查。临床实践说明有些病人的胆道切开探查是不全面的,而有的病人的胆道切开探查是不必要的,后者除延长手术时间和住院日外,少数病人尤其是胆管较细的病例,术后可能导致胆管狭窄。因此,胆总管切开探查应掌握一定的指征。
【 适应症 】
    1.有胆绞痛及黄疸史。
    2.胆囊多发性细小结石。
    3.有黄疸、发热等化脓性胆管炎症状,或术中胆管抽出感染胆汁者。
    4.胆道蛔虫症。
    5.有复发性胰腺炎病史;临床有胰腺炎症状,术中见胰头肿大者。
    6.存在肝内胆管结石
    7.胆管明显增粗或疑有胆管结石者。
    8.术中胆管扪及异物或结石者。
    9.胆囊多个结石,胆囊管粗大短缩者。
    10.一侧肝叶有纤维化,硬结或纤维萎缩者。
    11.临床有胆绞痛、黄疸上消化道出血胆道出血症状者。
    12.原发性肝癌黄疸行手术探查者须探查胆道。
【 术前准备 】
    1.详细了解病史。胆道疾病病人多有长期反复发作病史,对每一次发作情况应详细询问诱因、发作有无绞痛、发热发冷、黄疸及持续时间、治疗情况等;对曾经施行过胆道手术的病人,应对每次手术的详细情况,手术中的探查发现、所施手术方式、术后诊断及病理诊断,以及术前术后的影像诊断资料,特别是手术后经T形管胆道造影照片,对提供疾病诊断是可贵的资料;对病人近期的影像资料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有关胆道影像资料片,进行认真分析研究综合判断,从而得出胆道疾病的初步诊断,进一步的诊断措施,估计所施行的手术方案。
    2.术前检测心、肺、肝及肾功能,查血电解质、血糖、血脂、血胆固醇等。
    3.对黄疸病人,须检测出、凝血时间凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血因子,术前肌肉注射维生素K1;对有出血倾向的黄疸病人,术前应积极进行全身支持疗法、保肝疗法及纠正出血倾向的治疗。
    4.术前酌情选用影像诊断检查,包括B型超声、CT、MRI、MRCP等非侵入性检查。经以上检查尚不能对胆道病变获得基本的诊断依据时,尤其是对一些复杂的胆道疾病,以及进行过多次胆道手术的病人,因术前必须有一清楚的胆道X线片,以确定胆总管乃至肝内胆管的病变性质、部位及范围,从而设计合理的手术方案均是十分必要的。为此,可选用ERCP和(或)PTC等侵入性检查技术。ERCP可清楚地显示肝内外胆管,可供确定肝内外胆管的病变性质及范围;但在肝门区胆道梗阻的病人,ERCP则不能显示近侧胆管,并可能在造影后引起上行性胆道感染,可以考虑进行PTC检查,以达到诊断要求。须强调指出,在合并肝内胆道梗阻或结石的病人,胆道已存在潜在的感染,上述检查后可诱发急性化脓性胆道炎症,PTC检查还可并发胆汁漏及胆汁性腹膜炎、腹膜腔内出血等严重并发症;因此应尽量采用非入侵性检查如ERCP,但当没有此等设备条件时,上述检查指征应严格掌握,在检查前应进行必要的准备,如输注抗生素及止血剂等。同时,此等侵入性检查最好安排在手术前施行为好,一旦检查出现严重并发症,即可进行手术治疗,避免发生严重后果。
    5.梗阻性黄疸病人手术前PTCD减黄问题。目前国内外意见尚未一致:有的学者认为梗阻性黄疸多伴有肝功损害及凝血机制紊乱,施行术前PTCD可消除胆道梗阻,改善肝功能;但多数学者认为恶性梗阻性黄疸,PTCD可丢失大量胆汁,多达每日2000~3000ml,使病人发生严重失水及电解质紊乱,同时延误手术时机;PTCD在2周以上常导致导管化脓感染,以及PTC本身的严重并发症,使预期的根治性手术不能进行;因肝胆管结石所致梗阻性黄疸,PTCD多达不到畅通引流;因而不主张常规用PTCD来减轻黄疸,只要病人全身情况尚可承受手术,在进行充分的术前准备后进行手术为宜。胆管下端梗阻若能成功地施行鼻胆管术或内置管引流者,因其引流效果较好,并发症率较低,则可以在手术前使用。
    6.有肠蛔虫者术前应进行驱蛔治疗。
    7.除单纯胆囊切除或胆总管切开取石术外,术前应放置胃肠减压管;对复杂的胆道手术或全麻下长时间胆道手术,术前宜放置尿管,便于观测尿量。
    8.复杂的肝胆手术估计手术中可能大量失血者,如高位胆道梗阻并发胆汁性肝硬化门静脉高压症、复杂的肝内外胆管结石或病人全身情况危重者,为保证良好的输液通道和必要时术中快速输血补液,可予麻醉后行颈内静脉穿刺,经深静脉插管输液。
【 麻醉和体位 】
    胆囊位置深在,术中有可能遇到肝门部血管和胆管的各种变异或由于炎症粘连使解剖关系不清,因此要求麻醉必须保证术中有良好的肌肉松弛和手术野的充分显露,年轻病人全身情况良好者可选用硬膜外麻醉;老年或有心肺功能不全者宜采用全麻。
    体位:平卧位,能满意完成各种不同类型的胆囊切除术。
【 手术步骤 】
    1.胆总管经充分显露后,于网膜孔内填塞一大纱布垫,以防胆汁流入并潴留于小网膜囊内。
    2.用细穿刺针于胆总管前壁进行试穿,如顺利抽出胆汁则确定为胆管;观察胆汁的性状、颜色、有无混浊“絮状物及脓液、有无胆沙、血液,并将胆汁留送细菌培养(普通细菌+厌菌)和药物敏感试验。肝十二指肠韧带有炎症粘连,胆管解剖不清的病人,如穿刺针抽出为血液,可能穿刺过深穿透胆管后方刺入门静脉所致,应立即拔除针头后再次试行穿刺;一些严重梗阻黄疸伴胆汁性肝硬化门脉高压病人,胆管壁周围常为曲张静脉包绕,在试穿胆管时常在抽得胆汁中混有血液,或在抽得血性液中混有胆汁,应根据肝门周围的解剖结构仔细判断以确定胆总管。
    3.以3-0细线于穿刺点内外侧各缝合一针,在两牵引线之间以尖刀小心切开胆管壁,然后以剪刀扩大胆管壁切口达1.5~2.0cm。胆管壁出血点须用3-0细线一一缝扎止血,缝扎线留作牵引。合并门脉高压患者,胆管壁布满网状曲张的血管,在切开胆管壁时,更须用细针线仔细缝扎止血。
    4.经胆管切口用胆道取石钳取出所见的胆总管结石后,再进行全面的胆道探查。根据不同病因和术前诊断探查应有不同的要求、目的和重点。对一般的胆囊结石继发性胆总管结石,重点探查胆管有无结石,胆管下端有无狭窄等,切开胆管后注意胆管的宽度及管壁厚度。注意结石的性质、硬度、大小及数目,与术前胆道X线片所见是否一致。胆固醇结石多为胆囊结石所继发,而胆色素样结石常为来源于肝胆管的原发性胆管结石,后者应认真探查肝内胆管及肝脏病变。为探查胆管下段有无狭窄,先用导尿管试探比用金属探子为好,后者由于用力难于控制而很难判断远端有无狭窄以及确切的狭窄程度;先用F-10号导尿管探查胆管下端,如能顺利通过则表示胆管下段无明显狭窄,如F-10号导尿管不能通过,则予更换F-8号尿管试探仍不能通过,则说明胆管下端有梗阻和狭窄(图1.11.2.1-4~1.11.2.1-8)。
    此时可更换金属胆道扩张器5号探子(直径5mm)探查胆道下端。扩张器沿胆管下段走行方向滑行,若受阻而不能进入十二指肠,将胆道扩张器稍加压力后可通过狭窄段并有阻力突然消失之感,说明已进入十二指肠并可在十二指肠腔内扪及胆道扩张器探头,此种情况多为乳头部的膜样狭窄,并可逐次更换扩张器至6号或7号进行扩张;如5号胆道扩张器探查时阻力很大不能通过胆道下段,可更换3号扩张器小心试探扩张,若仍不能通过胆管下端,表示胆管远端有严重的瘢痕性狭窄。在运用胆道扩张器探查胆管下端时,忌强行扩张和用暴力通过狭窄段胆管,以免引起胆道损伤,同时此等粗暴的强行胆道扩张,很容易引起十二指肠后壁穿孔或胆道下段假道形成,并发十二指肠瘘等严重后果。胆道下端结石及狭窄行取石及扩张术后并发急性胰腺炎者亦较常见。胆管下端的轻型膜样或环状狭窄,胆管无明显扩张者可用胆道扩张器扩大后可达到治疗目的,对严重的瘢痕性狭窄常须行狭窄段的手术治疗,手术方式则应根据胆管扩张程度和有无慢性复发性胰腺炎等慎重选用。探查明确胆管下段病变后,对肝总管及左右肝管用胆道探查器械继续探查有无结石及狭窄(图1.11.2.1-9)。
    5.对肝胆管结石病人胆道探查,除上述肝外胆总管、胆管下段的探查外,更应重点探查近侧胆管及左右肝胆管的病变。为此,胆总管的胆道探查切口应向上延长,以能显露左右肝管开口及尾叶胆管开口为宜。
    6.有高位胆管狭窄的病人,如肝总管狭窄或左肝管开口处狭窄等,多由于原发性肝胆管结石屡发化脓性胆管炎、胆管溃疡、结石嵌顿所继发,于狭窄环以上胆管常充满结石,必须先将狭窄的肝管切开,才能取出结石并进一步进行肝内胆管探查及取石(图1.11.2.1-10)。
    7.左侧或右侧肝胆管开口处结石阻塞时,可在直视下用取石钳或刮匙取出结石,尽可能取净左、右肝管一级分支内结石后,进而探查右前叶、右后叶胆管,左内叶以及左外叶胆管内有无结石及狭窄,如有结石应尽量取净(图1.11.2.1-11)。
    8.胆总管经切开探查及取石后,应常规行胆总管引流术。虽有人主张对少数胆管下端通畅无狭窄、胆管壁无明显急性和慢性炎症、肝内肝外胆管无残余结石的病人,进行一期胆管切口缝合术而不置胆道T形管引流,可以缩短手术时间,缩短住院日,尤其对一些胆管较细的病人,可避免因放置T形管不当而引起的术后胆总管狭窄;但多数学者认为胆管切开探查后一期缝合术难以避免缝合口渗漏胆汁而反对此手术;此由于胆总管经切开探查和胆管取石后,胆道下端括约肌常常水肿及痉挛;由于麻醉及手术后胃肠功能紊乱,导致腹胀及十二指肠内压升高等,致胆管下端胆汁引流不畅,胆道内压增高,而从胆管切口缝合处渗漏胆汁;胆汁渗漏严重者可致胆汁性腹膜炎而需再次行胆道引流及腹腔引流术;胆汁外漏形成胆瘘;漏孔瘢痕愈合后,常常形成胆管狭窄,故对胆管切开探查术后仍以行常规胆管引流术为安全。
    胆总管引流常规安置T形引流管,T形管粗细选择应根据胆总管内径决定,T形引流管外径应小于胆总管内径,才能保证缝合胆管的严密和不发生张力而易于愈合,过硬过粗的T形引流管引起缝合的胆管张力过大,可发生缝合切口裂开乃至胆管壁压迫缺血性坏死,形成胆瘘和胆管瘢痕性狭窄。
    9.胆管T形引流管应根据不同需要、不同引流部位而裁剪成不同形状:一般引流胆总管者短臂各留1.5~2cm,正对长臂对侧中央应剪一小孔,便于畅通引流和易于拔除;在胆管较细,胆道为泥沙样结石病人,为保持T管引流畅退不被泥沙结石阻塞,可将T形管短臂对侧纵行剖开并予剪除部分管壁(图1.11.2.1-12)。
    在左肝管狭窄及结石病人,行左肝管取石或左肝管狭窄切开取石后,引流胆总管同时须引流左侧肝胆管,T形管短臂一侧略长,对侧略短,长侧的短臂置于左肝管内,短的一侧置于胆总管内,长臂从胆总管引出;为了从胆总管引流双侧肝内胆管,则可用Y形引流管或将T形管做成Y形,将Y形管短臂分别置入左、右肝胆管内,长臂则从胆总管引出;当施行肝胆管胆管空肠吻合术时,则上述Y形管长壁从吻合的空肠襻引出(图1.11.2.1-13,1.11.2.1-14)。
    10.胆管壁切口的缝合多用细丝线行间断缝合(最好用合成的可吸收性线),胆管壁较薄时可用3-0线无创伤针缝合,胆管明显增粗时可用1-0线缝合,缝合时力求做到胆管壁切口对合整齐和全层缝合,不可仅仅缝合胆管壁的外纤维层,尤其在胆管炎症水肿增厚时,切开胆管后内膜层回缩,缝合时遗漏胆管内膜层,术后引起胆汁渗漏及胆瘘,甚至引起胆管纤维组织增生性炎性狭窄。
    11.胆管缝合完毕后应观察T形管是否引流通畅和缝合是否严密,尤其在T形管置入左右肝胆管引流时,T形管短臂易于扭曲或成角或T形管短臂未置入适当位置,以致术后引流不畅,发生胆汁外渗和胆瘘等。简单测试方法是将少量无菌生理盐水注入T形管内并抬高T形管,观察T形管内水柱变化情况,如T形管水柱随病人呼吸时胆道内压改变而上下移动,多表示T形管引流通畅;然后用15~20ml生理盐水经T形管注入胆道内,仔细观察缝合切口及T形管周围有无液体渗漏,发现液体渗漏处必要时再予加固缝合1或2针,以达到不再渗漏为止。
    12.清理腹腔及手术野,以无菌生理盐水冲洗肝下区,以清洁无菌盐水纱布填塞胆囊床及胆管周围,观察有无胆汁渗漏及出血。将大网膜放置于胆囊床及T形管周围,以防止胆囊床、肝门与十二指肠形成紧密粘连和T形管直接压迫十二指肠,并促进T形管与腹壁形成完整窦道,防止拔除T形管时因窦道形成不全,胆汁漏入腹腔引起胆汁性腹膜炎。于肝下区及网膜孔放置引流;一般的胆囊切除及胆总管切开取石引流,选用2根潘氏引流,连同T形管长臂于肋缘下切口下方另行戳孔引出,以防渗出液污染手术切口而并发感染;在胆总管结石合并肝胆管狭窄及结石,经胆总管及肝胆管切开取石后引流胆道的病人,或并行胆管空肠内引流术或其他复杂胆道手术的病人,胆管切口或吻合口可能渗漏胆汁者,引流物除常用2根潘氏引流外,可于术野加置乳胶管引流或双套管负压吸引引流,以防渗漏胆汁潴留于腹膜腔内。
    引出腹壁的T形管及其他引流物,应用缝线结扎固定于切口皮肤上,包好无菌敷料,注意防止T形管扭曲和脱出。
【 术后处理 】
    1.禁食及静脉输液,维持水解质平衡  一些长期严重梗阻性黄疸或并有胆汁性肝硬化病人,T形管每日引流稀薄、色浅淡的胆汁达1000~3000ml,可引起严重脱水、低钠、低钾、酸碱失衡等电解质紊乱。因此对上述病人应大量补充水、电解质液、血浆、人体白蛋白等胶体液。严重梗阻性黄疸急性梗阻性化脓性胆管炎病人,肝细胞分泌胆汁功能受损害,表现为胆道术后胆汁流量急剧减少(每日30~50ml),黄疸继续加深,此时可用5~10ml无菌生理盐水低压冲洗胆道T形引流管,排除引流管机械阻塞因素,则多提示为肝细胞功能衰竭,须采取积极的护肝措施等综合疗法进行救治。
    一般胆道手术病人于术后24~48h肠功能恢复后,可进食少量清淡流质饮食,以后根据病人腹部情况及手术种类而逐步恢复正常饮食。
    2.胃肠减压  胆道手术,尤其是复杂胆道手术、再次胆道手术、胆肠内引流或合并肝叶切除术等,由于手术时间长,手术区域广泛,对消化功能骚扰较大,一般应予持续48h的胃肠减压,至胃肠功能恢复或肛门排气为止。一般单纯胆囊切除及胆总管取石引流术病人,可不用胃肠减压,于肠功能恢复或肛门排气后可予进食。
    3.抗生素应用  胆道感染时胆汁的常见细菌是大肠杆菌、克雷白杆菌属、肠球菌属、变形杆菌以及厌菌如脆弱类杆菌等;一般的胆囊切除、胆总管取石引流手术,为防止术后腹腔感染、切口感染,可酌情选用青霉素庆大霉素、氨苄青霉素等;而危重的急性化脓性胆管炎胆道感染的病菌除上述需菌外,常合并厌菌感染,如脆弱类杆菌、厌链球菌等,应选用对需及厌菌均有效的先锋霉素、益保世林(头孢唑肟)、青霉素甲硝唑等,此时由于病情重,以用静脉给药途径为好,以后可根据胆汁的细菌培养和药物敏感试验结果加以调整。
    4.腹腔引流  胆囊切除胆管切开探查术后,腹腔内放置引流是必需的。国内外少数学者主张废除腹腔引流的观点是不安全的。术后合理使用腹腔引流物能有效防止术后腹腔感染并发症。一般胆囊切除胆管引流术后,腹腔引流出少量血性渗出物,则腹腔引流物可于术后2~3d拔除;如腹腔引流液较多或混有少量胆汁,应待胆汁渗出停止,腹腔渗液明显减少后,多于术后5~7d逐步拔除;对于复杂胆道手术,肝脏及肝胆管手术或渗出液多且有较多胆汁渗出,如术中未置乳胶引流管引流,则可自引流孔置入导尿管、乳胶管或双套管,连接引流瓶或持续负压吸引,以保持腹腔的充分引流,此时引流物的处理和拔除应根据引流液的多少而定。
    5.T形引流管的处理  T形管应妥善固定,防止扭曲、受压和从胆管内脱出;每日观察记录胆汁量、颜色、混浊度及沉淀物等;术后胆汁应再次做细菌培养及抗生素敏感试验;胆汁量每日一般300~500ml,术后7~10d随胆道炎症减轻、胆管下端水肿消退,胆汁大部分经胆管流入十二指肠而逐渐减少,胆汁颜色转为澄清,此时可酌情钳闭T形引流管,钳夹T管时间可逐渐增加,先于进食前后夹管2h,逐渐增至白天夹管夜间开放,如病人无不适转为全日夹管3~5d,如病人无上腹发胀等不适,无发热,多提示胆道引流通畅。
    (1)经T形管逆行胆道造影:为了解胆道的情况可行经T形管胆道造影;造影时应无胆道感染,夹管后无不良反应,一般在引流术后2周以上。因急性化脓性胆管炎行急症胆道引流术者,T形管胆道造影应延迟施行;造影剂宜用静脉用造影剂如胆影葡胺泛影钠等;可稀释成20%~30%浓度,过浓易掩盖胆道内小结石,用量20ml即可,可以根据胆道有无扩张而增减用量,造影注药前应开放T形引流管,将T形管消毒后可穿刺T形管后再缓慢注入造影剂,注药时在电视屏幕下观察肝内外胆道显影情况,更易于达到临床要求,可拍胆道前后位片及斜位片;造影拍片后即时将造影剂抽出,而后开放T形管引流2d,必要时造影前后使用抗生素,以防治因T形管逆行造影诱发急性化脓性胆管炎
    (2)T形引流管拔管指征:胆管引流术后全身情况良好,术后3周以上,T形管造影前已全日夹管3~5d无不良反应,T形管造影胆管下段无狭窄,无胆管内残余结石,同时可见T形管窦道影形成完全者,可以拔除T形管引流管。
    对复杂胆道手术或有特殊需要,T形管引流管可留置1~3个月或更长时间。如胆囊切除术致胆总管横断损伤,术中行胆管对端吻合术,用T形管作支撑胆管引流(图1.11.2.1-15)。或术中行近侧胆管空肠吻合术的T形管支撑引流(图1.11.2.1-16),T形管须留置6个月或更长的时间,若T形管留置时间过短可致术后胆管狭窄。
    对急性梗阻化脓性胆管炎病人,施行急症胆管引流术后,T形管的处理有别于一般胆管引流术病人;急性胆管炎引流后2周,虽临床症状消失,体温恢复正常,胆汁由混浊脓性转为清澈,但肝内胆管炎症仍然存在,如过早施行T形管胆道造影或按一般胆道引流术拔除T形管,可诱发肝内胆管炎发作。因此,此类病人胆管引流时间应长一些,拔除T形管时间应根据胆管炎严重程度而相应延迟。
    T形管于胆道术后2周时拔除,少数病人仍可发生胆汁性腹膜炎,极个别病人于术后3周时拔除T形管仍有发生胆汁向腹腔渗漏者,系由于T形管窦道形成不全所致,可见于高龄、全身衰弱病人,重症胆管炎急症胆道引流术后并用肾上腺皮质激素病人以及瘦长体型病人,后者T形管从胆管口至腹壁切口引出之距离过长,若胆管引流周围未能用大网膜包裹填塞,难于形成T形管走行的完整窦道。笔者曾遇胆管引流术后15d,22d及23d拔除T形管后并发胆汁性腹膜炎者;1例从T形管引流道插入尿管行胆道引流后症状缓解,另2例经再次手术引流胆管治愈。因此,一般病人T形管拔除时间于术后3周以上较为安全,亦有主张1个月后才拔管者;对T形管胆道造影显示窦道形成不全病例,为防止T形管拔除后并发胆汁腹膜炎,可于拔除T形管后,立即从窦孔插入细导尿管引流胆道1~2d可以防止以上并发症。
【 述评 】
    1.上消化道出血  复杂胆道手术的危重病人,手术后可发生急性胃十二指肠黏膜病变,胃底和食管下段曲张静脉破裂出血,肝内胆管溃疡出血以及胆管肠吻合口出血等,在有梗阻性黄疸的病人,以急性胃十二指肠黏膜病变出血最常见。急性胃十二指肠黏膜病变出血,是属机体应激反应,一般统称为应激性溃疡出血,是由于胃黏膜屏障减弱,致氢离子反向扩散于黏膜下引起黏膜损害所致;梗阻性黄疸时高胆盐血症、重症胆管炎伴休克、使用皮质激素等,亦是造成胃黏膜屏障损害的直接原因。在急性出血期可使用止血剂如止血芳酸止血敏维生素K1等,并予抗酸剂、西咪替丁雷尼替丁洛赛克等静脉滴注,局部用氢化铝凝胶或硫糖铝云南白药凝血酶、冷盐水加去甲肾上腺素液、卡那霉素液胃内灌注及冲洗胃腔等方法,多可以达到止血目的。如出血持续而严重,应行急诊内镜检查以确定诊断及出血部位并即刻行局部止血治疗;如胃十二指肠溃疡急性出血可行溃疡周围硬化剂注射,胃黏膜表浅溃疡及糜烂可喷雾止血剂,对食管曲张静脉破裂出血亦可进行硬化剂注射止血或曲张静脉套扎止血。
    2.胆道出血  为胆道术后常见并发症,大多为少量出血;术后早期胆管引流见血性胆汁,可由于胆管壁切开后,胆管出血点缝合止血不彻底,或由于感染的胆管黏膜溃疡面出血。表现为T形管流出血性胆汁或少量血液,血液亦可经胆管排至肠道而出现黑便。以上出血经一般疗法大多可获停止。少数病人胆道术后突然短期内从T形管流出大量鲜红血液及血块,上腹剑突下剧烈阵发性绞痛、面色苍白、脉快及血压下降,可伴呕吐及吐血和黑便,T形管被血凝块堵塞后无胆汁流出,伴有发热及黄疸,数天后胆道血块被溶解排出,胆汁引流恢复,但经过7~10d或更长时间,可再次发生胆道大出血,并呈周期性反复发作。此情况多见于严重化脓性胆管炎及胆管溃疡,后者溃破伴行的肝内动脉,形成肝动脉——胆管瘘或肝动脉瘤。肝外胆管结石胆管溃疡,溃破至肝外胆管并行的肝动脉很少见。肝内胆管溃疡亦可溃破肝内门脉支,但形成肝内门静脉——胆管瘘极少见。肝外胆管或肝门区胆管溃破肝门区门静脉干,可形成门脉胆管瘘,而引起严重胆道大出血,其治疗困难有别于一般胆道大出血。
    胆道小量出血在治疗下多自行停止;因肝动脉胆管瘘所致胆道大出血者病情危重,用超选择性肝动脉造影及栓塞出血肝动脉支以治疗胆道大出血为当前在有条件医院的首选治疗方法,效果较好。若缺乏介入治疗的手段,则多需急症手术治疗。术前可行超选择性肝动脉造影,确定出血的肝动脉支,亦可选用简便的术中肝动脉造影方法,以确定胆道出血部位;选用选择性患侧肝动脉结扎术及胆道引流术,多可收到良好止血效果,对局限一侧的肝胆管结石(常见为肝左叶)所并发的胆道大出血,施行患侧肝叶切除术当更为有效,既切除了肝内结石病灶,又根除了出血病源。
    3.胆汁漏  单纯胆囊切除和胆总管切开引流术后3~5d以内,腹腔引流液可能出现少量胆汁样渗出液,此可由于胆囊床处小胆管或极少数副肝管损伤,胆管切开缝合处炎性水肿愈合不佳,胆汁从切口外渗所致,随着胆道炎症的逐渐减轻,胆管及其下端水肿消退,胆道引流畅通,胆汁渗漏逐渐减少并多于术后1周内停止。如胆汁渗出不见减少且渗出量多则提示有胆瘘发生,不同手术引起的胆瘘,其原因与后果亦不一样;如单纯胆囊切除术引起的大量胆汁渗漏,多提示有较粗大的副肝管损伤或胆管损伤。如系复杂肝胆道手术后引起,如左右肝胆管狭窄切开及整形、肝胆管空肠吻合术后常难免渗漏胆汁,则必须做到充分引流,防止胆汁潴留于腹腔,同时加强抗感染和全身支持治疗,随着肝胆管与肠道逐渐粘连愈合后,胆汁漏可望停止;如胆汁漏引流不畅及并发感染可从引流管旁另置入细导尿管,以抗生素生理盐水滴注和冲洗,控制感染并保持创内畅通引流,促进胆肠吻合口愈合使胆汁漏停止。
    4.黄疸  胆道手术后黄疸常见,其发生原因复杂,可由于肝内外胆管的梗阻,肝细胞功能损害如术中的缺、严重复杂手术创伤和休克,大量输入库存血(3000ml以上)以及腹腔的严重感染等因素。不同的手术方式其发生原因及后果不一样:胆囊切除术后2~3d出现的轻度黄疸,临床上偶可发现,但3~5d后黄疸消退,如术后黄疸出现快且日渐加重,多为胆道损伤胆管阻塞等严重并发症,可伴胆汁漏,少数可由于胆总管继发结石引起,必须进行严密观察以明确诊断和妥善处理;对复杂的肝胆管结石及肝管狭窄病人,术前即有肝功能损害或有黄疸,经复杂肝脏及胆道手术,术后常出现黄疸黄疸加深;对长期阻塞性黄疸伴胆汁性肝硬化及严重肝功损害病人,术后黄疸加深,胆汁量很少并伴有腹水,须警惕肝功能衰竭发生,除保持胆道T形管通畅外,采取积极的抢救措施和护肝治疗及全身支持疗法,以挽救病人生命,上述病人的黄疸可持续较长时间。对术前无黄疸,经过长时间全麻下手术,术中大量出血及低血压、大量输血,术后出现黄疸者,多非胆道阻塞,而系严重创伤、缺损害肝细胞功能和大量输血所致,多于1周后逐渐减退消失。
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